急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病1例报告并文献复习

梁玉梅，严进华，王 娟，曹丽芝，郑翔宇，陈嘉峰

临床上，急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病与复发型格林-巴利综合征的鉴别诊断常较困难。然而，由于治疗方案和预后的不同，许多实验研究仍致力于寻找能够区分二者的诊断标准。本文报道1例病程酷似复发型格林-巴利综合征的多次急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，并复习其与复发型格林-巴利综合征的鉴别诊断。

1 临床资料

患者,男性，78岁，因双侧对称性四肢无力20 d，加重伴呼吸困难2 d入我院神经内科重症监护室。该患者发病前曾有上呼吸道感染。既往有糖尿病史和高血压病史10余年，血糖及血压控制尚可，吸烟及机会性饮酒史多年，余无特殊。神经系统查体可见双侧上肢近端肌力4级，双侧上肢远端肌力和双侧下肢肌力4-级，膝腱反射未引出，无感觉异常。脑脊液分析可见蛋白77 mg/dl，白细胞数 2×106/L，抗神经节苷脂抗体(GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b 和GT1b)筛查阴性。肌电图检查提示四肢明显的脱髓鞘及轴索损害。在呼吸机支持治疗和连续5 d静注免疫球蛋白0.4 g/kg过程中，该患者的临床症状加重至四肢肌力3级。静注免疫球蛋白完成后2 d，该患者的四肢无力明显好转，查体四肢肌力4级。入院后第12天，脱机成功，并于住院第19天出院，出院时四肢肌力4级，膝腱反射未引出。

该患者的首次发病在2001年12月，发病前2 m曾有服用青霉素后饮酒，导致表现为全身红疹和呼吸困难的过敏反应。发病前3 d有上呼吸道感染的前驱症状，随后出现进展性四肢无力，腱反射消失和轻度呼吸困难。上述症状逐渐加重，于当地医院行腰穿检查和其他影像学检查，结合临床症状和辅助检查结果，该患者被诊断为格林-巴利综合征，经过2 w激素治疗后完全好转出院。

在18 y的病程中，该患者经历数次复发-缓解，每次复发几乎均有前驱上呼吸道感染或胃肠道感染和与首次发病类似的临床表现。在2015年前发病时间多为每年1月份，5月份和10月份。2013年前发病超过10次，症状达峰时间均不超过4 w，通常在1～2 w，发病间隔时间均大于4 m，且在短期激素治疗后可达到痊愈或近乎痊愈。2013年后，发病间隔时间多小于4 m，且症状较前加重，有时甚至出现呼吸衰竭，主要的治疗方案为静注免疫球蛋白，治疗后留有明显的下肢无力。共可找到18次医疗记录，其中共有8次腰穿记录，有7次蛋白-细胞解离；共有3次抗神经节苷脂抗体筛查，均为阴性；共有13次肌电图检查，均为明显的脱髓鞘和轴索损伤。既往行多次头部及脊柱核磁检查，脑脊液及血清副肿瘤综合征抗体筛查，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗磷脂综合征抗体等检测，均未见明显异常。

2 讨 论

免疫介导的急性发作的多发性周围神经病包括格林-巴利综合征、复发型格林-巴利综合征、急性发作的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病等。此类疾病的临床症状和辅助检查结果相似[1～4]，临床表现均可为进展性双侧对称性肢体无力、腱反射减弱或消失、感觉异常、颅神经受累、呼吸衰竭等，腰穿检查可有脑脊液蛋白-细胞分离，肌电图检查可有脱髓鞘或轴索损伤。因此，临床医生多结合症状达峰时间，后续病程进展和发病间期时间作出相应的鉴别诊断。在临床实践中，区分复发型格林-巴利综合征和多次复发-缓解且每次复发均为急性起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病是具有挑战性的，然而由于治疗方案和预后的不同，在早期作出正确的诊断具有重要的临床意义。复发型格林-巴利综合征的治疗方案为短期血浆置换或静注免疫球蛋白，而急性起病的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病需要长期免疫抑制治疗[2,5]。格林-巴利综合征和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，或复发型格林-巴利综合征和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病发生于同一患者的情况已有报道[6]，另外，症状达峰时间在4～8 w的亚急性特发性脱髓鞘性多发性神经根神经病亦有报道[7]，这些特殊案例将格林-巴利综合征与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病联系起来。

本文报道1例病程罕见的多次急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，在病程的前11 y，该患者每次复发的症状达峰时间均小于4 w，经短期激素治疗后能痊愈或近乎痊愈，且发作间期时间均超过4 m，符合复发型格林-巴利综合征的诊断标准。复发型格林-巴利综合征见于1%～6%的格林-巴利综合征，发病间期时间2 m～37 y[3,8]。复发型格林-巴利综合征的临床表现多与首次发病相似，可有与首次发病相同或不同的前驱感染，每次发病经治疗后可迅速缓解，发病间期时间随发病次数的增多而缩短，提示宿主本身的遗传和免疫因素在临床分型和可逆性及功能性的发病机制中起重要作用[3,9～13]。在该患者病程的前11 y，区分复发型格林-巴利综合征和急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病是相当困难的。据报道，有5%初始诊断为格林-巴利综合征的患者在后续病程中出现复发或继续进展超过2 m，并最终被修正诊断为急性发作的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病[2]。在一项对44例慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病患者的研究中，7%为达峰时间小于4 w的急性发作，治疗后痊愈的比例很高，且后续病程均有复发，其中有一个患者在首次发病后的1 y中有3次复发，另一个患者在首次发病后的8 y中有5次复发，且发作间期无症状，然而该研究中慢性起病的患者均无复发[14]。急性发作的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的病程可以为复发-缓解型，因此在疾病早期经过短期免疫抑制治疗后达到痊愈或近乎痊愈未必是复发型格林-巴利综合征。62%急性发作的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的症状在4 w内达峰;54%的患者在首次发病后前2 y内有至少3次加重[15]。慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病加重的次数和严重程度在很大程度上与治疗有关，据报道，急性发作的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病多有复发，而实施延长的免疫抑制治疗可减少甚至避免复发[2,15]。周围神经病专家已就如下情况达成共识：如果诊断为格林-巴利综合征的患者有3次及以上的临床加重，急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的诊断应该被考虑，特别是症状较轻，无颅神经受累且肌电图特征符合慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的情况[2,4,15,16]。本文报道的案例对激素的治疗反应好，亦提示诊断应为急性发作的复发-缓解型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病，而非格林-巴利综合征，因为激素治疗已被证实对格林-巴利综合征无效[17～19]。考虑到该患者的多次复发-缓解病程，维持性的免疫抑制治疗方案被实施，包括每月静注免疫球蛋白和逐渐减量的激素治疗。

每种疾病的诊断标准都有其敏感性和特异性，因此，格林-巴利综合征患者出院后的密切随访必不可少，这对确诊和治疗尤其重要。在一部分患者中，格林-巴利综合征和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病可能构成炎性脱髓鞘性多发性神经病的临床和病理生理的连续性，而非完全独立的两种病[6]。相关实验研究有待开展来进一步揭示格林-巴利综合征和慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病的发病机制。