CT引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗69例临床分析

张红梅，陈晨，陈凯，吴红军

蒲城县医院CTMRI室，陕西 渭南 715500

肝囊肿是常见的肝内良性占位性病变，单纯性肝囊肿多为来源于迷走胆管的潴留性囊肿或老化导致的胆小管室来源囊肿，患者无明显症状，对健康无显著影响[1]，但是部分患者囊肿体积过大，可压迫邻近组织，引起右上腹疼痛、梗阻性黄疸等症状，甚至出现感染、囊内出血、恶变等严重并发症[2]，需要临床干预治疗。无水乙醇硬化治疗是单纯性肝囊肿一线治疗方案[3]，CT引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗可提高治疗成功率，减轻患者痛苦，促进术后恢复。笔者近年来在CT引导下应用无水乙醇硬化治疗肝囊肿患者取得较好的治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年7 月至2019年1 月蒲城县医院收治且符合以下纳入标准的67 例单纯性肝囊肿患者的临床资料，其中男性21 例，女性46例；年龄54～68岁，平均 (62.31±5.49) 岁；囊肿位于肝左叶28 例，肝右叶39 例；单发囊肿45 例，两个及以上囊肿22例；囊肿直径5～13 cm，平均 (8.25±2.61) cm；临床表现：发热15例，腹痛29例，梗阻性黄疸21例，4例无明显症状。纳入标准：①经B超、MRI或CT证实为单纯性肝囊肿；②自愿行无水乙醇硬化治疗；③辅助检查资料及随访资料完善。

1.2 治疗方法 所有患者均签署手术同意书。术前完善相关检查，禁食6 h，向患者讲解手术相关事项，取得配合。定位穿刺方法：在病变区体表置定位栅，西门子16排螺旋CT行右上腹扫描，层厚5 mm，准直0.6 mm，管电压120 kV，电流100 mA。于病变部位2 mm薄层重建进行高分辨图片观察，遵循进针层面选择原则 (病灶最大直径、距离体表最近、血管分布较少或无重要血管、避开胆管、无组织器官、无骨骼阻挡部位) ，囊肿前正常肝组织作为穿刺路径，选取最佳活检层面，应用激光定位线、定位栅及扫描床的坐标参数进行体表标记，测量靶点与体表标记点的距离，确定进针角度，并于体表做好标志。无水乙醇治疗：根据囊肿部位选择仰卧或左侧卧位，常规消毒穿刺点及其周围5 cm皮肤铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，嘱患者屏住呼吸，Cook18-20G 穿刺针按预定角度从体表标记处进针，针尖到达预定深度 (囊中央) 偏后一点，回抽见囊液为穿刺成功，再次CT 扫描确认穿刺针在预定位置，固定穿刺针，拔除针芯，抽尽囊液送检。缓慢注射囊液总量1/3～1/5 无水乙醇 (一次注射剂量不超过100 mL) ，停留20～40 min，嘱患者变换体位使乙醇与囊壁充分接触，将无水乙醇抽尽，反复3～6个循环。对于术中无法忍受酒精刺激引起的疼痛患者，在抽尽囊液后注射含5 mL 2%利多卡因生理盐水30 mL进行囊肿内表面麻醉，停留2 min 后抽尽，再注射无水乙醇。治疗完毕，拔除针芯，无菌纱布覆盖妥善固定。术后监测生命体征变化，观察是否出现乙醇中毒事件。

1.3 观察指标 患者的治疗效果、治疗时间、穿刺次数，临床症状、并发症以及复发情况。

1.4 疗效评估 治疗后复查CT，测量囊肿体积，根据囊肿体积评价疗效。治愈：囊肿完全或基本消失；显效：囊肿体积较术前缩小1/3～2/3；有效：囊肿体积较术前缩小＜1/3，无效：囊肿体积无变化。所有患者随访至术后6个月，观察囊肿复发率。

1.5 统计学方法 应用SPSS25.0 统计学软件进行数据分析，一般资料采用统计学描述，计量资料经K-S检验符合正态分布，以均数±标准差表示，两两比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组所有患者治疗过程中均未出现大出血、胆道损伤等并发症，63 例 (94.03%) 患者一次性穿刺成功，6例于再次CT确认穿刺路径后穿刺成功，治疗用时15～49 min，平均 (32.15±5.09) min，平均硬化次数 (4.12±2.35) 次，平均硬化时间 (29.65±7.51) min。治疗过程中均未出现不可忍受疼痛，顺利配合完成治疗。治疗后患者发热、腹痛等症状较术前明显减轻，21 例梗阻性黄疸患者胆红素水平由术前的 (25.34±3.59) μmol/L下降至术后的 (13.25±2.01) μmol/L，差异有显著统计学意义 (t=13.466，P＜0.05) 。囊液病理检查均未发现癌细胞，截止末次随访，治愈28 例，显效23 例，有效14 例，无效4例，有效率94.20%。复发3例，分别于术后3、5、6个月复发，经临床资料回顾，复发患者囊肿直径均在10 cm以上，再次行CT引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗痊愈，随访期间无患者死亡。

3 讨论

单纯性肝囊肿是由胆管生长、发育障碍导致，临床发病率为2.5%～4.25%[4]，多见于中老年女性。囊壁上皮细胞具有胆管上皮细胞类似的结构，可分泌液体物质，液体成分主要为水和电解质。随着上皮细胞不断分泌囊液，囊肿体积逐渐增大，多数患者囊肿生长缓慢，无自觉症状，于体检时发现。少数患者囊肿增长较快，可出现囊肿破裂出血引起的急腹症、下腔静脉梗阻等，对于此类患者临床既往治疗以手术治疗为主，但是手术治疗费用昂贵，创伤大，并发症多。乙醇硬化治疗通过向囊腔注射乙醇，可达到使囊壁上皮细胞脱水、蛋白凝固变性失活的作用，进而抑制囊壁上皮细胞分泌囊液，达到囊腔闭合、囊肿消失的治疗目的[5]。无水乙醇治疗肝囊肿机制为：乙醇可降低囊壁膜蛋白功能，改变膜蛋白和脂质比例，降低其转运氨基酸功能，并导致钙内流异常和细胞死亡，停止分泌囊液。乙醇刺激可产生无菌性炎性反应，导致囊壁黏连进而闭合囊腔。

但是肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗中无法观察穿刺过程中穿刺针是否有效到达穿刺部位，增加盲目穿刺次数及其带来的损伤。借助影像技术辅助可提高穿刺成功率，降低盲目穿刺带来的并发症。CT密度和空间分辨率高，定位更加准确[6]，对病灶形态、大小、密度、相对空间位置关系可清晰准确显示，引导进针部位、角度、深度，提高穿刺成功率，随着活检设备及操作技术的完善，CT引导下经皮肝穿刺活检的安全性和准确性逐步提高，且相对安全，可提高取材成功率，与超声相比成像清晰度高[7]。CT 引导下穿刺可全面了解套管针在肝内的位置，提高一次性穿刺成功率。本研究69例患者顺利完成穿刺取材，成功率为100%，其中94.03%的患者为一次性穿刺成功。CT具有高空间和时间分辨率，能清晰显示病灶区病变，定位准确，CT引导穿刺可了解针尖位置，并指导穿刺路径，保证获得足量病灶组织，提高活检成功率[8]。本研究穿刺获得囊液均经病理排除恶变，所有患者治疗后临床症状明显缓解，总胆红素显著降低，治疗有效率94.20%，治疗过程中均无出现大出血、胆道损伤等严重并发症，提示CT 引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗肝囊肿具有较高临床疗效和安全性。

笔者认为CT引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗应注意以下事项[9]： (1) 严格掌握肝囊肿无水乙醇硬化治疗禁忌证和适应证。囊肿直径＞5 cm或存在明显临床症状是肝囊肿穿刺治疗适应证，禁忌证为伴严重基础疾病、可能存在出血风险等。本组患者治疗前均完善基础检查，严格排除禁忌证，最大程度避免风险。 (2) 肝囊肿穿刺无水乙醇治疗效果与囊肿大小密切相关。病灶越小治疗效果越好，复发率越低，反之效果越差、复发率越高，本组3 例复发患者囊肿直径均达10 cm以上，可见囊肿大小是导致治疗不彻底和复发的主要原因。 (3) 乙醇浓度的选择。由于临床囊液往往无法完全抽尽，注入乙醇被稀释，因此选用950～990 mL/L的无水乙醇是临床常用的硬化治疗剂，可达到较为满意的效果。 (4) 硬化次数的选择。多次硬化可达到较为满意的临床效果，本组患者的平均硬化次数为4 次左右，囊肿体积较大者硬化次数达6次，最少3次。李宗狂等[10]认为对于巨大肝囊肿治疗应采用多次硬化治疗，可提高治疗有效率。 (5) 硬化时间的选择。乙醇注入后保留时间应根据囊肿大小选择，对于小囊肿可选择20 min 左右，大囊肿可适当延长，本研究平均硬化时间29 min左右，多数学者认为对于巨大囊肿可采用多阶段长时间保留，但是保留时间尚无一致结论。 (6) 适当镇痛。乙醇硬化治疗过程中乙醇对囊壁刺激较大，患者可出现明显上腹疼痛或右肩放射痛，部分患者无法忍受疼痛而被迫终止治疗，因此在治疗过程中适当镇痛可提高患者治疗依从性和配合度，本研究中对于疼痛敏感患者采用囊腔内利多卡因表面麻醉，大大降低了患者疼痛程度，所有患者均顺利完成治疗。 (7) 乙醇与囊壁充分接触是保障治疗效果的前提。注入乙醇后应嘱患者左右变换体位，以增加乙醇与囊壁的接触面积。 (8) 充分利用CT优势。穿刺过程中在CT 监视下进针，避免胆道、血管创伤，保证针尖顺利达到病灶，其次穿刺时应从正常肝实质进针，避免从囊肿直径最大处进针，以减少囊肿破裂。

综上所述，CT引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗可提高穿刺成功率，疗效确切，并发症少，值得临床推广。