胃肠疾病抗体谱 甲状腺抗体对脊髓亚急性联合变性早期诊断的预警价值研究

张学艳 郭亚萍 张 丽 马 艳 王焱浩 周 瑾 李丽杰

保定市第一中心医院 1)神经内科 2)检验科，河北 保定 071000

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)是由维生素B12缺乏导致的神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧索以及周围神经[1]。人体自身不能合成维生素B12，需要通过食物来获得，维生素B12吸收入血，在血浆中与运钴胺素蛋白结合，运送到组织被利用或者运送到肝脏存储起来[2]。脊髓亚急性联合变性常见病因是人体对维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或者代谢出现障碍，从而导致其在体内含量不足[3-4]。很多患者症状不典型，容易导致漏诊及误诊，延误治疗，该病如能早期及时补充维生素B12，可明显改善预后，降低致残率及复发率[5]。

研究发现自身免疫性胃炎的患者因壁细胞抗体能抑制壁细胞分泌胃酸和内因子，进而影响维生素B12的吸收[6-7]，近年国内有个案报道甲状腺功能减退相关性亚急性联合变性。患者进食正常，但因不能有效吸收及转运，从而导致临床症状，该类患者常规经口补充维生素仍得不到有效治疗，需有效补充维生素B12改善预后。另有研究表明维生素B12缺乏在甲状腺功能减退患者中发病率很高，尤其在自身免疫性甲状腺疾病患者中发病率较高11。

本研究对保定市第一中心医院2016-01—2019-02确诊的33例SCD患者的辅助检查资料做回顾性分析，依据实检查及特点探究自身免疫性胃肠疾病抗体谱及自身免疫性甲状腺抗体对脊髓亚急性联合变性早期诊断的预警及治疗价值，以期为临床早期诊断及有效治疗提供依据。

1 对象和方法

1．1研究对象收集保定市第一中心医院2016-01—2019-02确诊的33例SCD患者，入组患者诊断原则及标准参考 HEMMER等[12]的研究。本组患者男23例，女10例；年龄40～93(59.24±11.83)岁。饮酒者14例，素食者1例，胃部疾病史者4例。

1．2方法回顾性分析患者的辅助检查资料：血常规、维生素B12、同型半胱氨酸(Hcy)、抗内因子抗体(IFAb)、抗壁细胞抗体(PCA)、甲功、甲状腺抗体及胃镜。

2 结果

2．1实验室检查33例行血常规检查，大细胞贫血者11例(33.33%)，无血红蛋白下降且平均红细胞血红蛋白量(MCH)升高和(或)平均红细胞体积(MCV)升高者11例(33.33%)，无贫血。33例均行维生素B12检测，下降7例(21.21%)，其中4例为巨幼细胞性贫血，余3例MCH或MCV异常。24例行同型半胱氨酸检测，17例(70.83%)升高。维生素B12下降的患者中3例行同型半胱氨酸检查均升高。20例行内因子抗体及壁细胞抗体检测，10例(50%)IFAb或PCAb阳性。27例行甲功检测，11例(40.74%)甲功异常(包括T3下降或T4下降或TSH升高)，其中11例患者中明确诊断为甲减的1例，亚临床甲减的1例。4例行抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)检查，2例阳性，其中1例为亚临床甲减伴慢性非萎缩性胃炎，且IFAb阳性。

2．2胃镜6例行胃镜检查，慢性非萎缩性胃炎5例，慢性萎缩性胃炎1例，非萎缩性胃炎者中有1例未进行IFAb与PCAb检查，其5例余均IFAb或者PCAb阳性。

3 讨论

脊髓亚急性联合变性是人体对维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢出现障碍，导致体内含量不足，中枢和周围神经系统的变性疾病。人体自身不能合成维生素B12，需要通过食物来获得，动物源性蛋白富含维生素B12。维生素B12在胃酸及胃蛋白酶的作用下与蛋白质分离，游离的维生素B12和胃壁细胞分泌的内因子结合，形成维生素B12与内因子的复合物，到达回肠末端后，维生素B12吸收入血，维生素B12在血浆中与运钴胺素蛋白结合，运送到组织被利用或者运送到肝脏存储起来[10]。维生素B12由含钴的卟啉类化合物组成，又叫钴胺素，包括氰钴胺素和羟钴胺素，在体内经酶促反应转化为活性形式：腺苷钴胺和甲钴胺，在核酸合成、中枢神经系统髓鞘合成、骨髓中红细胞生成中发挥着重要的作用[2，11]。

维生素B12参与红细胞生成及Hcy的代谢，维生素B12缺乏会导致红细胞生成障碍及Hcy堆积[12-13]，巨幼细胞贫血、MCH升高、MCV升高、血同型半胱氨酸升高可能提示体内维生素B12的缺乏，但是这些数值正常时不能代表体内不缺乏维生素B12。本组33.33%的患者发生巨幼细胞性贫血，另外33.33%的患者仅有MCH或MCV升高，70.83%的患者同型半胱氨酸检测升高，且维生素B12下降的患者中有不同程度的HGB、MCV、MCH异常或Hcy升高。血清维生素B12的水平并不能真实的反映组织内维生素B12的含量，血清维生素B12依然正常的时候可能组织内维生素B12已经耗尽[2，14]。血清甲基丙二酸(MMA)和全反钴胺素Ⅱ(holo-TCⅡ)是反映维生素B12缺乏更敏感的指标[10，15]，但是这些标志物的检查有待于进一步的普及。本组21.21%的患者维生素B12下降，大部分患者维生素B12在正常范围，有一部分原因是患者在化验检查之前已经在补充维生素B12。

自身免疫性胃炎(autoimmune gastritis，AIG )是针对壁细胞H/K-ATP酶的自身免疫性疾病，患者的胃体、胃底弥漫性萎缩而胃窦黏膜基本正常，胃泌酸功能减弱或缺如，血壁细胞抗体或内因子抗体阳性，常伴有贫血[16-17]。壁细胞抗体能抑制壁细胞分泌胃酸和内因子，进而影响维生素B12的吸收，内因子抗体的靶抗原为内因子，内因子抗体在血液及胃液中均存在，干扰维生素B12在回肠末端的吸收[2，18-19]。所以自身免疫性胃炎的患者常常会伴有维生素B12的缺乏，部分患者会引起神经系统的症状。本组患者20例进行了IFAb、PCAb检查，其中50%的患者IFAb或PCAb阳性，IFAb或PCAb阳性患者5例行胃镜检查，4例为慢性非萎缩性胃炎，1例为慢性萎缩性胃炎。SCD患者应当重视IFAb、PCAb、胃镜的检查，以早期诊断潜在的胃部疾病，且检测IFAb及PCAb能为SCD的病因和治疗提供依据。自身免疫性甲状腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)比较常见的有Graves病和桥本甲状腺炎，诊断需要甲状腺抗体阳性，主要有3种抗体：TPOAb、TgAb、TRAb。研究结果提示维生素B12缺乏在甲减患者中比较普遍，甲减患者在确诊时应进行维生素B12的检测，并对其进行长期随访。而COLLINS等[8]的研究表明自身免疫性甲状腺疾病和维生素B12缺乏的联系在于同时存在的自身免疫性疾病：自身免疫性胃炎、恶性贫血，对于AITD患者推荐检查维生素B12水平，且需要长期随访，无足够的证据表明对于非AITD导致的甲减患者需要进行维生素B12的长期监测。既往究显示45%的甲状腺过氧化物酶抗体阳性的甲状腺功能减退症患者同时合并胃壁细胞抗体阳性[21-22]，这提示自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性胃炎及SCD同时存在的可能性。甲状腺激素可通过调节肠道上皮细胞的增殖、分化，在维持肠道功能方面发挥一定的作用[23]。甲状腺功能减退症患者常伴有胃酸缺乏、消化酶减少，导致维生素B12的摄入不足及吸收减少[24-25]。与AITD同时存在的自身免疫性胃炎也会更容易引起维生素B12吸收障碍。目前有关甲状腺功能减退相关性亚急性联合变性病例报道较少，国内外曾有个案报道。本组患者27例行甲功检测，其中40.74%的患者甲功异常(包括T3下降或T4下降或TSH升高)，明确诊断为甲减1例，亚临床甲减1例，同时伴有慢性非萎缩性胃炎，TPOAb及IFAb阳性。本研究中甲功异常的患者行甲状腺抗体检查的例数较少，样本量较小，有待于进一步扩大样本量进行相关研究，在日后的诊疗过程中应该重视对SCD患者进行甲状腺的相关检查。

脊髓亚急性联合变性临床上很多病例症状不典型，容易导致漏诊及误诊，失去最佳治疗时机，早期发现及有效治疗可大大减少致残率及病死率。早期诊断及通过有效途径应用维生素B12治疗(发现维生素B12吸收障碍应用肌注或静脉给药)可明显改善预后，且研究发现脊髓亚急性联合变性与自身免疫性甲状腺疾病、自身免疫性胃炎关系密切，应当重视对SCD患者进行甲状腺功能、甲状腺抗体、IFAb、PCAb、胃镜的检查。