传染病防控视角下耐多药及广泛耐药结核病患者交通出行的立法思考

孙明雷 关黎 赵娟 王晨 邹丹丹 梁立波

2020年，新型冠状病毒肺炎暴发并蔓延至全国乃至世界多个国家和地区，我国政府部门出台的各项出行限制与隔离政策及法律措施对疫情防控起到了积极的作用。同样作为主要经呼吸道传播的传染性疾病——结核病，也是导致死亡的十大原因之一。其中，耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)及广泛耐药结核病(extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB)，具有治疗周期长、死亡率高、治疗费用昂贵等特点[1-2]。世界卫生组织[3]发布的《2019年全球结核病报告》显示，2018年全球约新增37万例MDR-TB患者，中国高居全球MDR-TB高负担国家之列。随着各地人群流动、旅行及移民活动增多，活动性MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行必将加剧结核分枝杆菌的传播及扩散。传染病防控法律制度的建立能够对MDR-TB/XDR-TB患者的管理发挥巨大作用，亟需借鉴新型冠状病毒肺炎防控的制度优势，从立法的角度，以网络信息化为支撑，对MDR-TB/XDR-TB患者交通出行进行管理和监控，为推进结核病患者管理及防控工作提供参考。

一、MDR-TB/XDR-TB患者交通出行立法的必要性

近年来，虽然我国结核病发病率、患病率及死亡率呈下降趋势，但结核病疫情形势依然严峻，特别是MDR-TB及XDR-TB的快速传播已严重影响我国结核病的防控工作，并且给结核病的诊断和治疗带来巨大挑战[4]。MDR-TB治疗周期为18～24个月，因治愈率低，治疗费用昂贵，患者死亡率高，药品不良反应大等诸多原因[1, 5]，增加了我国结核病负担。MDR-TB及XDR-TB患者流动更是结核病防控工作面临的重大挑战[6]。有研究表明，在无防护的情况下与活动性结核病患者在密闭空间共同停留超过3 h会增加结核分枝杆菌传播的风险[7]。我国流动人口数量不断上升[8]，跨省流动人口占流动人口的大多数，人均省际迁移距离有所增加[9]。火车、汽车、轮船、飞机等公共交通工具为其出行的主要交通工具。上述交通工具空间狭小、人口密度大、空气不流通，活动性MDR-TB/XDR-TB患者通过咳嗽、咳痰、打喷嚏等方式将结核分枝杆菌播散到空气中，健康人群吸入带有传染性的结核分枝杆菌的飞沫加大了感染的概率[7]。并且公共交通工具上人员繁杂，到达目的地后分散流动，一旦旅途中受到感染后接触更多人群，将造成结核分枝杆菌的再次传播，对出行者及出行地的人群产生巨大危害。这不仅加大了结核病防控的难度，增加了国家卫生经济负担及卫生总费用，同时也加重了受感染者的家庭负担。

二、MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行案例及法律法规

(一)MDR-TB患者乘坐公共交通工具出行案例

2007年，美国一名31岁律师Andrew被诊断为MDR-TB并已接受抗结核药品治疗。在没有被明确制止的情况下，他与新婚妻子从美国亚特兰大出发，先后飞往法国巴黎、希腊雅典和意大利罗马等多个城市开始蜜月旅行。在罗马期间，二人接到美国疾病预防控制中心的电话，要求其在当地卫生部门进行隔离治疗。由于对隔离存在恐惧，二人自行乘飞机回到美国，后被送到指定医院进行隔离治疗[10]。同年，中国台湾一对夫妇从高雄飞往中国香港后转乘飞机到达江苏南京探亲，其中丈夫为MDR-TB患者，妻子为普通肺结核患者。中国台湾疾病预防控制中心接到通报后，与江苏省疾病预防控制中心人员联系找到患者并实施医学隔离，随后将二人接回后继续治疗[11]。两起事件的MDR-TB患者最终均采取相应的强制隔离治疗措施，但在旅行途中乘坐多种公共交通工具，接触大量人员，加大了结核分枝杆菌传播的风险，引发社会各界的广泛关注。

(二)部分国家和地区MDR-TB及XDR-TB患者乘坐公共交通工具的法律法规

2006年，世界卫生组织[12]发布的《结核病与航空旅行——预防与控制指南》指出，痰中排菌的传染性肺结核患者，在未得到正规治疗前，乘坐飞机、火车、长途汽车、公共交通车辆等应受到限制，特别是带有空调的密闭交通工具，直到完成至少2周的充足的抗结核药品治疗后，方可乘坐公共交通工具出行；而MDR-TB患者，在未得到彻底治愈前，患者的出行要受到严格限制，直到已经被证实不具有传染性(即痰培养阴性)。美国在1994年即出台关于MDR-TB患者出行的相关法律，患者在确诊后需实行强制治疗及采取必要的隔离措施，并且与患者签署结核病诊治的民事承诺[13]。2007年“美国大逃亡”事件发生后，美国于2008年出台新的法律，规定MDR-TB患者不得乘坐公共交通工具出行[14]。联邦及各州需注重国家、地区、联邦隔离和检疫程序，加强隔离法，把控结核病患者州际和国际旅行的标准，确保美国公民的健康安全。法律中明确提出当一个人感染传染病并且可能传播疾病时，应限制其个人行动及与他人的接触，从完全禁闭到家庭、医院、监狱等不同程度限制个人参加某些活动，进而有效防止疾病传播。其中，佐治亚州明确提出，医生应通过当地卫生部门向流行病学和疾病预防控制中心报告所有患者和疑似活动性结核病患者，疾病预防控制中心制定适当合理的措施防止疾病的传播。由疾病预防控制中心向患者提供详细的书面隔离计划，并要求患者签署及服从此计划。如患者未遵循治疗及隔离计划，疾病预防控制中心可依据隔离法向患者发布隔离令，并交由法院受理或依法处置。2007年，中国台湾卫生部门规定，患传染性肺结核的患者不应搭乘航程8 h以上的航班；MDR-TB患者，按照规定不论航程长短都不应搭乘航班，违者将被处以新台币1万元以上15万元以下的罚款[15]。美国疾病预防控制中心[16]统计结果表明，美国结核病发病率逐年下降。可见，通过政府层面的立法立规，并进一步落实，以及对结核病患者加强管理等均可对结核病防控工作起到积极的促进作用。

三、我国MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行立法的思考与建议

(一)建立健全MDR-TB/XDR-TB患者乘坐交通工具的法律法规

部分国家和地区已有活动性结核病患者、MDR-TB患者及XDR-TB患者禁止乘坐公共交通工具出行的立法借鉴，作为结核病和MDR-TB高负担国家之一，中国更需要在法律制度层面加以严密防控。首先，在《中华人民共和国传染病防治法》[17]的总体框架下，保证对MDR-TB/XDR-TB患者应收尽收，应治尽治，并对MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行做出清晰明确的规定，确定管控对象的标准，对患有结核病的患者或病原携带者纳入管控对象，直至医疗机构证明其不具有传染性时方可对患者解除管控，并规范其个人行为及采取有针对性的管理措施[18]。一经发现违反法律规定的MDR-TB/XDR-TB患者，可采取强制隔离措施及相应的法律处罚，形成传染病防治的法律保障。其次，明确传染病防治工作中各部门的功能与职责，确定各项工作的第一责任人，提高结核病防治政策及法律的可操作性。在强有力的法律支撑下，充分发挥疾病预防控制机构的职能，建立上下级联动的分工协作机制，增强传染病监测预警能力[19]。再次，各地方机构根据本区域人口及流动情况，完善地方MDR-TB/XDR-TB患者出行管理制度，加强对患者的动态管理。建立国家、组织和机构等多主体、多层面系统化的法律法规，将MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行与立法关联起来，形成强有力的法律支持，推动结核病传染源的法治管理，并使相关政策措施有效落地，充分发挥对MDR-TB/XDR-TB患者出行的督导及监管作用[20]。

(二)法律框架下MDR-TB/XDR-TB患者的宣传教育与动态管理

公共卫生机构和组织应加强对传染病防控法律的宣传力度，通过电视、广播、公众号及新媒体等多渠道向公众解读结核病患者乘坐公共交通工具出行的限制及条件，提高结核病患者及MDR-TB/XDR-TB患者的法律意识。新型冠状病毒肺炎疫情期间各地均出台各项出行条例及隔离制度，对瞒报和谎报病情、出行史及居住史的新型冠状病毒肺炎患者依法追究责任，对公众起到警示作用。同样，作为经呼吸道传播的MDR-TB/XDR-TB，可以借鉴新型冠状病毒肺炎疫情期间的制度措施，使公众在出行时考虑到相关法律内容。在完备的传染病防控法律支撑下，充分发挥基层公共卫生机构及人民群众的作用，对结核病患者及MDR-TB/XDR-TB患者进行有针对性的管理，通过多种渠道对违法的患者进行监管，并鼓励公众对出现违法情况的患者进行合理举报，对违反结核病患者出行法律的人员采取强制隔离及严惩措施[21]。同时，社区及基层医疗机构应加大对结核病患者的排查力度，密切关注本区域的人员流动情况，形成对结核病患者及MDR-TB/XDR-TB患者的动态管理。将患者登记、上报及出行情况记录和监管作为社区及基层医疗卫生机构的常态化工作，重点关注活动性结核病或MDR-TB/XDR-TB患者治疗及出行情况，帮助其完成正规和完整的治疗阶段，防止因外出打工、旅行及人际交往等活动发生治疗中断情况，导致病情恶化与传播扩散。如遇MDR-TB/XDR-TB患者进行必要诊疗需出行时，社区及基层医疗机构可安排免费专人专车接送，做好路途中的防护工作。充分发挥重大公共卫生项目对传染病患者管理的积极促进作用，加强基本公共卫生、医疗机构及基层卫生机构的对接工作，做到三者的无缝管理。

(三)MDR-TB/XDR-TB患者的信息联网和精准筛查

MDR-TB/XDR-TB患者交通出行法律效力的发挥，需要社会各职能部门强大的信息网络支持。因此，需要健全相关法律对传染病信息系统中各部门的职责分工及责任分配，完善信息直报系统及网报系统，加强传染病信息网络化建设，在不增加相关机构及人员工作量的基础上，基于当前互联网的发展及大数据时代，公共卫生机构、医疗机构及交通部门等应建立网络桥梁及独立的信息接口，对结核病患者进行精准定位及追踪，对MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行进行监督与管控，做到信息互联互通，建立完备的传染病联防联控机制。北京市2020年6月18日召开的新型冠状病毒肺炎疫情防控工作新闻发布会上明确指出，民航、铁路部门对高风险人员实行购票限制，并且出京人员登机登车前需进行体温检测、出示核酸检测阴性证明[22]。针对新型冠状病毒肺炎疫情为结核病患者管理及防控提供的启示和借鉴，疾病预防控制机构及公共卫生机构可在上传MDR-TB/XDR-TB患者信息后，开放其他相关部门的信息读取功能，铁路、民航等交通部门按照法律规定，根据自身职能权限，提取所需信息，通过人脸识别、基本信息比对等对待出行的MDR-TB/XDR-TB患者进行精准筛查，限制MDR-TB/XDR-TB患者网上购票、窗口购票的行为发生，利用信息化手段做到结核病患者精准识别判断分析。充分利用大数据及信息联网，建立集信息上报、网络传输、联网监管等多功能于一身的网络管理体系，实现疾病预防控制部门、结核病防治机构、交通部门等多部门共同参与的大卫生观念。通过多领域多部门的信息共享、联网追踪，有效阻止MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行，为结核病患者管理提供数据支撑，为结核病防控工作提供便利条件。同时，为保证信息平台的有效运行及结核病患者的信息不被泄露，应提高信息人员的职业素养，加强疾病预防控制、医疗机构及交通部门相关人员的专业化培训及职业道德建设。

四、小结

强有力的法律保障是传染病防控的最大优势，建立系统的法律法规限制MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行必将对结核病防控起到积极作用。应建立及完善MDR-TB/XDR-TB患者出行法律法规，利用多种渠道向公众进行宣传，提高患者出行的法律意识。应充分发挥结核病患者管理人员及机构的职能作用，建立结核病及MDR-TB/XDR-TB患者动态管理体系。应充分利用互联网及大数据对MDR-TB/XDR-TB患者进行跨部门、跨领域的信息共享及联网监测追踪，建立完备的患者网络管理体系，干预MDR-TB/XDR-TB患者乘坐公共交通工具出行。在立法的前提下，以信息化手段为支撑确保结核病患者管理及防控工作的顺利开展及有序进行。