冠心病心绞痛中医现代研究进展

王子焱，范金茹

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，指冠状动脉发生粥样硬化病变引起血管管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或坏死。《中国心血管病报告2018》指出，2016年心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，且患病率处于持续升高趋势，严重危害人类健康[1]。较多研究证明中医药对缓解冠心病临床症状、减缓疾病演变、改善预后方面具有独特优势，在此过程中对冠心病的诊疗思路及现代化研究取得重大进展[2-4]。现就近年来中医药诊疗冠心病发展现状进行综述。

1 冠心病心绞痛的病因病机

冠心病心绞痛属中医学“胸痹”“心痛”等范畴，毕颖斐等[5]运用临床流行病学调查方法分析来自全国21个省、市、自治区的8 129例冠心病病人，发现冠心病中医证候以本虚标实、虚实夹杂复合证型为主，其中本虚主要以气虚为主，标实主要以血瘀、痰浊为主，阴虚、气滞、阳虚等证候要素兼见；气虚血瘀、气虚痰瘀、气阴两虚血瘀、痰瘀互结等证候多见，表明我国冠心病病人中医病机为“本虚标实”，证候以气虚为本、血瘀或兼痰浊为标多见。陈可冀院士提出冠心病稳定期“瘀毒致变”理论，认为瘀毒转化是冠心病稳定期急性心血管事件发生的病因病机[6]。王庆其教授通过“心主血脉”，将冠心病病机分为心气虚、心气滞、心阳虚、心阴虚、寒克心脉、热邪扰心6种，并提出心以血脉经络与其他四脏联系，他脏病变通过经脉传导至心，发为心痛[7]。王阶等[8]提出冠心病“痰瘀滞虚”理论，认为“痰瘀滞虚”复杂的变化是不同冠状动脉病变程度的反映，是冠心病心绞痛本虚标实病机的重要组成部分；“痰”“瘀”“滞”为实，气虚、阴虚及阳虚为虚，血液和津液为气滞所阻，形成血瘀、痰浊，此类有形实邪继而阻碍气机运行，气滞更甚。有研究提出“痰瘀相关”学说，认为各类病因导致脾胃运化失司，聚湿成痰，由痰致瘀，痰瘀合邪而致冠心病[9]。吕晓明等[10]基于《内经》“心合小肠”理论，认为小肠主液，若主液功能失调，津液耗伤，不能濡养心与血脉，故发为血虚、阴虚，而血虚、阴虚均为引发冠心病的重要病机。刘彤等[11]提出脾主运化水湿理论，认为在冠心病发生发展过程中水湿痰饮与动脉硬化斑块形成有密切关系，主要体现在脂质代谢、纤溶凝血和炎症反应等。胸痹心痛病因主要为饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚，病机不外乎虚实两端，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。临床表现为本虚标实之证，二者相兼为病，也可相互转化。

2 冠心病心绞痛的诊断研究进展

2.1 传统四诊的发展 中医四诊作为中医学的诊断基础，在临床工作中发挥重要的作用，且与现代医学结合可使四诊客观化取得较好发展。有研究通过提取100例冠心病病人的舌图像参数，发现中医治疗影响冠心病不同中医证型病人舌图像参数，表明舌诊参数改变为中医诊疗提供一定的客观依据[12]。李雪平等[13]使用舌诊仪采集306例冠心病病人舌象，发现冠心病病人多见舌暗紫、暗红、苔淡白。陈聪等[14]通过面诊图像特征参数分析冠心病痰瘀互结证与血瘀证病人面诊差异，发现冠心病痰瘀互结证面诊颜色饱和度较血瘀证更低，面色更偏浅而灰色，并提出面诊图像特征参数可作为冠心病痰瘀互结证和血瘀证临床辨证的客观依据之一。韩学杰等[15]提出冠心病大鱼际三维望诊法，从大鱼际皮肤、肌肉、络脉的形态、色泽判断冠心病病人寒热虚实，并与中医证候结合以指导冠心病诊疗。张海芳等[16]通过分析289例冠心病病人脉象，发现按单一脉象统计时弦脉、滑脉、沉脉占76.48%，较其他脉象占比较大，与胸痹心痛病脉象论述基本一致。郭睿等[17]通过分析106例冠心病病人脉象RQA参数与血脂指标典则分析，发现脉象特征Lmax能较好地反映高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等血脂变化，表明冠心病早期筛查及风险评估可采用脉象信息作为参考，同时相关研究发现冠心病病人颈动脉粥样硬化程度可通过脉图非线动力学参数进行评估[18]，在预测冠状动脉危险事件方面具有临床价值。

2.2 现代实验室检查与传统中医诊断结合 除了传统四诊外，利用现代科学丰富和发展中医诊断技术取得了较大发展。李雪丽等[19]发现冠心病不稳定型心绞痛病人中医证型与HDL-C异常、血尿酸水平有关，而血尿酸与HDL-C、三酰甘油(TG)有关。陈玄晶等[20]认为现代实验室检查中脂质代谢相关指标如血清总胆固醇、TG等与冠心病痰证的研究开展较早，已积累了充分证据。王朔等[21]通过分析77例冠心病稳定型心绞痛痰瘀互结证病人一般资料与生化指标的相关性，发现肥胖程度、职业、血压与炎症反应关系密切；病程、合并疾病、合并用药与凝血功能、脂代谢关系密切，对冠心病中医证候诊断具有参考意义。张冀东等[22]通过分析红外热成像技术在冠心病的相关研究，认为红外热成像技术通过显示心前区皮肤温度，在一定程度上反映冠状动脉供血状态，显示心肌缺血程度，可作为冠心病的辅助检查之一。李琳等[23]基于心肾相关理论，提出将唾液检测应用于冠心病等心血管疾病的中医证候客观化、量化研究，对冠心病的证候生物学基础探寻具有重要意义。因此，传统中医药与现代科学技术结合，中医学诊断冠心病心绞痛方面取得进展，对提高临床诊断的准确度具有重要意义。

3 冠心病心绞痛的中医临床诊疗进展

3.1 临床研究 随着中医药科研不断进步和发展，以循证医学为基础的中医临床研究日益完善，为中医药疗效提供了有力证据。高晓宇等[24]观察“从脾论治”对冠心病稳定型心绞痛脾虚痰浊证病人血同型半胱氨酸影响，选取国内6所医院240例受试者，随机分为益气健脾和血祛痰组、益气健脾化瘀祛痰组和安慰剂对照组，药物干预12周并随访2周，发现“从脾论治”可有效降低冠心病病人血同型半胱氨酸水平，并可能干预神经-内分泌-免疫网络。

Zhang等[25]观察复方川芎胶囊和心悦胶囊治疗急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗后肾功能不全的疗效，对照组215例病人接受西药规范治疗，治疗组211例病人在西医规范治疗基础上加用中药治疗，两组均治疗6个月，随访1年，发现中药联合西药规范治疗轻、中度肾功能不全病人的临床疗效，优于西药规范治疗，结果证明中药对延缓肾功能下降有一定作用。

Zhao等[26]采用双盲、随机安慰剂对照试验，评价丹红注射液联合脑心通胶囊治疗经皮冠状动脉介入后急性冠脉综合征病人的安全性和有效性，发现急性冠脉综合征病人经丹红注射液联合脑心通胶囊治疗后，动脉粥样硬化相关标志物降低和不良心血管事件得以改善，无明显不良反应。

大型多中心随机临床试验的开展支持中医药治疗冠心病心绞痛的疗效[27]。芪参益气滴丸[28]对心肌梗死二级预防的多中心随机对照试验共纳入3 505例病人，涉及全国16个省市的88所医院，经过6年临床观察结果显示，芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防具有与阿司匹林片相似的疗效，表明存在阿司匹林抵抗及禁忌证病人可使用芪参益气滴丸作为替代用药。

3.2 系统综述与数据挖掘技术的运用 系统综述与Meta分析等循证医学方法的大量运用，为中医药临床研究提供了有效手段。一项关于血府逐瘀胶囊治疗不稳定型心绞痛的随机对照试验系统评价证明了血府逐瘀胶囊联合常规药物治疗不稳定型心绞痛有效，且不良反应少[29]。一项纳入27项随机对照试验研究显示，中医药能显著降低心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗发生率和心血管死亡率，提高心脏收缩功能，改善临床疗效[30]。一项研究显示，参附注射液联合常规药物在治疗休克方面具有一定疗效[31]。一项纳入14篇文献(1 367例病人)的系统综述结果显示，使用复方丹参滴丸联合阿司匹林病人较单纯使用阿司匹林病人心绞痛发作情况和血脂水平改善明显[32]。Zhang等[25]运用Meta分析10项中医药治疗经皮冠状动脉介入术后冠心病的随机、双盲、安慰剂对照试验，认为中医活血化瘀法是一种安全有效的治疗冠心病方法。

3.3 网络药理学的运用 网络药理学是由英国Dundee大学药理学家Andrew L Hopkins提出的[33]，该理论认为药物在体内的过程是一种“多成分-多靶点-多途径”作用过程，而多靶点相互作用产生增效减毒的作用，与中医理论 “整体”观念相符[34]。目前网络药理学在筛选药物活性成分、预测成分中的作用靶点、研究药物的作用机制等方面发挥重要作用。运用网络药理学特性，对解释中药复方的配伍规律及寻找中药新型适应证具有指导作用[35]。

Li等[36]通过网络药理学方法研究瓜蒌薤白汤治疗冠心病的机制，发现其中ESR1和MAPK14均为药物靶点和治疗靶点，两者相互作用表现出最大边缘值，提示它们在瓜蒌薤白汤的保护作用中起着关键作用。因此，关于冠心病作用机制有了新认识，为整体探讨多组分药物作用机制提供一种组合策略。Zhang等[37]通过网络药理学探讨丹红注射液、丹参注射液、丹参酸钠注射液、复方丹参注射液、丹参酮Ⅱa磺酸钠注射液治疗稳定型心绞痛的机制，发现5种丹参制剂安全性无显著差异，丹参注射液和丹红注射液分别影响4条和15条信号通路，同时丹参注射液影响的4条信号通路与丹红注射液影响的通路重复，并发现丹红注射液通过影响脂蛋白代谢、氧化和炎症的独特信号通路，保护血管内皮，反映了该传统方剂的多组分和多靶点特征及其治疗复杂疾病的优势。Cheng等[38]通过网络药理学预测和体内外试验证实银丹心脑通抗动脉粥样硬化作用机制，结果显示银丹心脑通主要通过调节脂质、减少脂质颗粒在动脉内皮层沉积，抑制炎症反应等机制以减轻动脉粥样硬化。

3.4 新技术的运用 Tao等[39]采用非靶向代谢组学方法分析冠心病病人血清代谢谱，发现使用中药血府逐瘀汤与安慰剂组代谢产物的差异，从冠心病病人血清共检测到513种代谢物，其中6种代谢物参与7种代谢途径，与安慰剂组比较差异有统计学意义。Li等[40]基于代谢组学与分子机制结合研究丹蒌片治疗冠心病的抗炎和抗氧化作用，发现丹蒌片通过调节甘油磷脂代谢和能量代谢抑制EGFR的表达和MAPK信号通路的激活。Mao等[41]通过药物靶标-疾病-基因相互作用网络探讨血栓心脉宁片治疗冠心病的药理机制，并筛选出51个与冠心病治疗相关的候选靶点，并通过体外实验证实血栓心脉宁血管内皮生长因子(VEGF)和血管内皮生长因子受体-1(VEGFR-1)中的调节作用。

4 小 结

综上所述，中医药治疗冠心病心绞痛取得了丰硕成果，中医或中西医结合治疗冠心病相较于单纯使用西医治疗临床疗效显著，不良反应较少，药物依赖性不明显，病人易接受。现代科学技术继承和发展中医药，以多学科技术交融发展和完善中医药理论，规范临床疗效，完善中医药防治冠心病稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛的诊疗指南。系统应用中医药综合诊疗体系，以全面提高冠心病心绞痛的防治水平。