结合快速康复外科的肋软骨移植治疗唇裂术后鼻唇畸形患者的整体护理

周莹 袁华

唇腭裂是儿童常见的口腔颌面部先天性畸形，其发生率高达1.82‰，治疗手段首选手术治疗。唇裂修复手术可在一定程度上对鼻畸形进行初期矫正，但在生长发育过程中，如发生鼻塌陷、唇、鼻中隔歪曲等现象，需二次手术矫正。自体肋软骨移植修复鼻唇畸形手术的取骨创伤较小，与组织具有良好的相容性，已广泛应用于临床，其能避免排异反应等并发症的发生[1]。由于唇腭裂患儿存在口腔内结构异常，喂养困难等特殊生理特点，器官发育水平也与成人不同，对顺利完成手术及术后恢复带来很多困难[2]。快速康复外科是通过在围术期采取有效措施，提高护理质量，减少手术并发症，从而达到缩短患者住院治疗时间、加速康复的目的[3-4]。快速康复外科现已在骨科、妇产科、心胸外科等多个领域得到广泛应用。本研究将快速康复外科融入整体护理中，为我院口腔颌面外科收治的30例唇裂术后肋软骨移植治疗鼻唇畸形患者制定整体护理计划，以保障手术顺利进行和术后效果，现报道如下。

1 临床资料

选取2018年6月至2019年6月我科收治的30例唇裂术后患者为研究对象，其中男18例，女12例；年龄10～32岁。均在全麻下行唇裂二期整复术+自体肋软骨移植修复鼻畸形矫正术，手术均成功，术后无并发症发生，切口Ⅰ期愈合。术后1个月随访，患者鼻外形改善明显。

2 结合快速康复外科的整体护理

2.1 围术期心理护理 快速康复外科理念认为，适当的围术期心理护理可改善临床治疗效果，减少并发症，增加患者对医护人员的信任。临床护理过程中，责任护士负责入院接待，向患者及家属介绍病房环境，掌握患者的病情及心理状况，制定个性化整体护理方案，耐心细致地讲解结合快速康复外科的整体护理内容及配合方法，使其对整个序列治疗流程有所了解，从而缓解焦虑、恐惧情绪。治疗过程中应用亲切易懂的语言与患者交流，并耐心倾听患者及家属的诉求，及时解疑答惑。邀请手术成功案例与同病种患者多交流，增强其治疗信心，提高依从性。

2.2 术前准备

2.2.1 缩短禁食禁饮时间 常规的全麻术前禁食禁饮时间较长，对患者影响较大，易发生低血糖等不良反应，适当缩短禁食禁饮时间是快速康复外科的重要环节。患者手术前1 d晚餐正常进食，宜清淡勿油腻。可根据手术安排灵活调整禁食禁饮时间，术前6 h禁食，术前4 h禁饮。年龄较小的患儿尽量安排第一台手术，术前4 h可适当进易消化食物，防止患儿因饥饿哭闹不止。如遇接台手术，嘱患者睡前加餐1次，以清淡易消化食物为主，以减轻其饥饿、口渴等不适。

2.2.2 术前评估 术前完善各项常规检查，拍摄胸片、实验室检查等，手术医师、麻醉师、管床护士于手术前1 d进行术前访视，根据检查结果排除手术禁忌，评估患者有无咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，鼻唇部周围皮肤是否完好，女性患者是否在月经期等。

2.2.3 个人准备 嘱患者做好个人清洁及皮肤准备，需洗澡，剪指甲，进行口鼻腔清洁，修剪鼻毛[5]、剃胡须及供区腋毛，清洁胸部皮肤并观察有无破损。术日晨起更换干净病员服，取下首饰、手表、眼镜、假牙等，女性患者将长发扎起，贵重物品交由家属保管。

2.3 术中保护措施 快速康复外科提出术中恒温的概念。使用保温毯保持患者体温在36.5～37 ℃，手术室室温控制在25 ℃，输注液体及口腔冲洗液的温度保持在38～40 ℃，防止寒战的发生，以减轻对免疫系统的抑制。术中使患者双眼闭合并涂抹金霉素眼膏，防止暴露性角膜炎发生。严格控制滴速并记录液体出入量，严密观察有无肺水肿和心力衰竭等输液并发症[6]。缩短麻醉苏醒时间，增加患者在麻醉恢复期的舒适度。

2.4 术后监测 患者术毕回房后，保持呼吸道通畅，观察口唇、甲床颜色，及时清除口鼻腔内分泌物，减少因恐惧、疼痛导致的哭闹。予去枕平卧位，面罩给氧2～3 L/min，每小时观察并记录患者生命体征变化情况。监护室及病房内注意保暖，为患者提供良好的环境。可用温水毛巾擦去双眼的金霉素眼膏，增加患者舒适度。

2.5 体位及活动指导 快速康复外科理念主张术后早期活动。患者回房后去枕平卧6 h，再适当抬高床头至舒适体位，原则上不超过30°。术后6 h指导患者适当床上活动，避免局部组织长时间受压，活动的幅度不宜过大。术后24 h可由家属协助下床活动，术后第2天根据患者自身情况适当增加下床时间，有利于减轻组织水肿，促进肢体血液循环，加快身体机能的恢复[7]。

2.6 切口护理

2.6.1 鼻唇部护理 手术当日注意观察切口渗血情况，次日晨、晚间进行切口护理，采用生理盐水棉签清洗唇部切口后外涂金霉素眼膏，保持切口清洁干燥，预防感染，勿频繁擦洗以免影响切口愈合。在患者能力范围内增加下床活动时间，减轻鼻唇的局部肿胀感，若肿胀明显，手术当日可予切口冷敷，以缓解疼痛及肿胀。

2.6.2 口腔护理 由于手术主要区域在颌面部，所以术后患者的唇部、舌部、吞咽活动均受影响，口腔自洁能力降低。术后责任护士要指导患者进食后饮水并用生理盐水或浓替硝含漱液含漱，保持口腔内环境清洁，减少术后感染，保障切口愈合质量。

2.6.3 肋软骨供区护理 术后保持取肋软骨处切口清洁、干燥，若发现渗血及时汇报医师处理。遵医嘱应用抗生素，预防切口感染。术后用盐袋压迫肋处切口，以不引起患者胸闷不适为原则。教会患者咳嗽、打喷嚏时用手轻按肋骨处切口，防止切口疼痛加剧或裂开。

2.7 潜在并发症的护理

2.7.1 出血 定时换药，严密观察切口有无渗血或出血，若发生出血观察其色、质、量等，并及时汇报医师，遵医嘱运用止血药物。

2.7.2 感染 观察患者生命体征变化，保持室温在23～25 ℃，湿度60%～65%[8]，避免因环境因素导致感染。换药时严格执行无菌操作，注意观察切口局部情况，遵医嘱应用抗感染药物。

2.7.3 气胸 术后注意观察患者有无气胸的症状，如发生突然胸闷、气促、胸痛等症状，应明确诊断，尽早处理。

2.8 饮食营养护理 快速康复外科理念提出术后尽早恢复正常饮食[9]。患者麻醉清醒后2 h可进食少量温开水，若无胃肠道不适术后4 h可进米汤、牛奶等清淡流质食物。手术当日饮食以清淡流质为主，避免食用较热、较硬、刺激性的食物。恢复期指导患者进高蛋白、高热量及富含维生素的食物，根据患者恢复情况配置不同食谱，加快切口愈合及身体恢复。

2.9 康复指导 术后1周拆线，拆线后指导患者佩戴合适的鼻模并教会其正确使用及清洁方法。曹慧琴等[10]研究表明，唇裂术后鼻畸形患者坚持佩戴鼻模6～12个月可很大程度地改善鼻前庭外形。教会患者唇部切口按摩方法，按摩前修剪指甲，用拇指和示指捏住唇部，用指腹力量按摩切口。拆线后1周即可开始唇部的切口按摩，每次5 min，每天多次，坚持按摩30 d可有效避免瘢痕增生，淡化瘢痕。术后进行语音评估，由语音师给出专业性意见，按时进行语音训练，及时矫正腭裂发音，早日恢复正常发音[11]。术后半年内避免参加篮球、足球等剧烈运动，防止鼻部受外力撞击而导致鼻歪斜，同时避免长时间戴框架眼镜压迫造成局部组织缺血。告知患者详细复诊时间，首次复诊为术后30 d，根据恢复情况逐渐延长复诊时间，情况稳定后每年1次，期间如有异常情况及时回院诊治。

快速康复外科是通过多种模式在围术期对患者进行干预，从而达到预防并发症和加速康复目的的护理新理念。本研究在唇裂术后肋软骨移植治疗鼻唇畸形患者的整体护理中结合了快速康复外科理念，改善了护理质量，减少了手术并发症，加速了康复进程。