外伤性脾破裂非手术治疗临床体会

席浩,王保富

（北京市顺义区医院 普外科，北京 顺义 101300）

脾脏为实质性器官，质地脆而血流丰富，位置相对固定且活动度小，仅靠肋骨保护，外伤时容易破裂。以往脾脏的功能被忽视，认为脾脏切除后患者能健康存活，但随着对脾脏功能的不断认知，人们便对其日渐重视。故若条件许可应尽量保留脾脏或足够功能的脾组织。现回顾性分析2015 年3 月至2019 年6 月在本院接受非手术治疗的68 例外伤性脾破裂患者的临床资料，以总结外伤性脾破裂非手术治疗的体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

68 例患者均根据外伤史、临床表现、腹部CT检查明确诊断。其中男48 例，女20 例；年龄17～68 岁，平均42.2 岁。致伤原因：交通事故伤38 例，暴力打击伤18 例，坠落伤12 例。合并肋骨骨折18 例，颅脑损伤8 例，左肾挫伤10 例。脾脏损伤程度按照2013 年中华医学会《脾脏损伤程度分级》［1］：Ⅰ级 24 例，Ⅱ级 41 例，Ⅲ级 3 例。

1.2 治疗方法

①入院后即刻给予持续心电监护，血压监测0.5～1 h 一次，密切观察患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度及腹部体征。②入病房最初12 h 内复查血常规为4 h 一次，连续3 次，如变化不明显，改为8 h 一次，连续3 次变化不明显后，改24 h一次×3 d。如出现血红蛋白及红细胞压积下降明显，及时行床旁彩超检查观察脾脏形态、脾窝积液及腹腔积液的变化。③绝对卧床休息2 周，暂时禁食2～3 d，注意观察有无腹膜炎体征，观察患者有无排气或排大便的同时，即给以肠内营养，如患者出现腹胀，给予乳果糖口服液和开塞露促进排气排便，避免大便干结导致排大便时腹部压力增高。肠内营养按照：清流食—流食—半流—软食的方式过渡。④入院时心率大于100 bpm 者，给予常规保留导尿，密切观察即时尿量，同时也为随时需急诊手术准备。⑤建立静脉通路，必要时建立两路静脉通路，一路为治疗药物使用，一路为输液扩容或输血使用；及时纠正水电解质代谢紊乱，维持酸碱平衡。⑥对于在入院后5 d 内已给予肠内营养的患者，不常规给予含脂肪乳、氨基酸的肠外营养支持；对于5 d 内仍未能恢复饮食或者持续7 d 摄入量低于正常60%的患者，适当给予肠外营养支持，总热量控制在25～30 kcal/(kg·d)。⑥做好急诊手术准备，在观察过程中如发现患者出现血液动力学不稳定者给予积极补液扩容，血色素下降者，给予悬红4 u+血浆800 mL，仍无法稳定血液动力学，并床旁彩超提示腹腔积液明显增多，则积极行手术治疗。⑦如观察过程中出现腹膜炎体征，考虑合并空腔脏器破裂，积极探查手术。⑧出院后，限制性活动期为3 个月，避免腹部压力增高的活动，每2 周门诊复查一次腹部彩超，每月复查CT 一次。

2 结果

68 例患者中有63 例患者非手术治疗成功，成功率为92.65%。5 例患者观察过程出现血流动力学不稳定，其中2 例行开腹脾切除（1 例含小肠破裂修补术）；3 例行腹腔镜下脾切除术。6 例患者保守治疗期间出现血液动力学不稳定，给予输悬红4 u+血浆800 mL 后，保守治疗成功。68 例患者均无严重并发症及死亡病例，均痊愈出院。63 例非手术患者出院后随访3 个月，均未出现延迟性脾破裂及其他并发症。

3 讨论

脾脏破裂在通常情况下结合外伤病史、彩超、腹部CT 等检查，较为容易确诊。但若受伤时为复合型外伤，容易被更为致命的损伤所掩盖，如颅脑外伤昏迷或胸部外伤血气胸，故也容易出现漏诊。1911 年外科学家Kocher 在外科学手术教科书中提出“脾切除术对机体没有危害，当脾损伤时就应切除这个器官”，于是外伤后积极脾切除曾广为流行。直到1952 年，King 和Shumaker 报道100 例行脾切除的儿童，5 例术后发生凶险性感染，其中3 例死亡；1969 年Whitaker 报告首例成人脾切除后的凶险性感染。此后脾脏切除后的感染问题逐渐引起业内的重视，各种类型的保脾手术也随之兴起［2］。数十年来对脾脏功能的不断深入研究，发现脾脏不但具有储血、造血、滤血、毁血等功能，还具有免疫调控、及合成凝血因子、吞噬疟原虫、抗肿瘤的多种功能，保脾理念也日益被接受。

脾脏损伤分级对治疗方式的选择具有重要指导价值。脾脏损伤的分级主要是基于术中所见和（或）影像学表现。主要分类方式有：Feliciano 5 级法、美国创伤外科学会的5 级法、夏氏4 级法、2000 年天津第六届全国脾脏外科学术研讨会通过的4 级法。天津4 级法对脾脏的实质及血管损伤进行了量化，对治疗方式选择有重要指导意义，2014 年专家共识推荐采用此分级法［3］。在该分级法中的Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0 cm，深度＞1.0 cm，但脾门未累及，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

如何正确地评估脾脏损伤的程度，选择好正确的治疗方式，达到既保障患者生存又最大程度保留脾脏，是当前脾脏外科发展的重点［4］。有报道称［5］：脾脏发生裂伤后，脾脏自身具有止血功能，也有较强的自愈能力。临床术中发现脾破裂多为段间破裂，段血管裂伤并不常见。脾门部大血管位置相对较深，损伤的概率较低，故Ⅰ～Ⅱ级的脾损伤常可在短时间内自行止血，常有较高的非手术治疗成功的机会。而Ⅲ～Ⅳ级脾脏的损伤，因涉及到较大血管的裂伤，故出血常常较为迅猛，保守治疗失败率较高。通过CT 检查，术前精确的判断脾脏损伤的分级为指导方案的制定尤为重要。但入院时首次CT 检查常为急诊平扫检查，很难精准的判定脾脏损伤的级别及预估病情的进展。CT增强扫描是其重要的补充检查手段，能够有效弥补CT 平扫的不足［6］。对条件适合的患者，我们主张积极行CT 增强扫描检查，便于提高对脾脏损伤程度及腹腔内出血情况判断的准确性。但平诊预约的增强CT 因需要再次搬运患者而且检查时耗时相对较长，常需待患者生命体征趋于平稳，血流动力学维持稳定，方可进行，具有一定的局限性。床边彩超不失为实时监测腹腔积血变化的一项好检查，但在脾周血肿形成后，对脾本身的损坏程度的进展和变化判断存在一定的不足。我们观察到患者入院后常因突发失血容易出现一过性的心率增快或伴有血压短暂性下降，但经积极补充血容量后血液动力学常能维持稳定，患者常能非手术治疗成功。患者经输液扩容后，血色素常出现反应性出现下降，但血液动力学可保持稳定，如果影像学观察腹腔积血量并未明显的增加，血色素的下降不应作为手术治疗的主要决定因素。

对于外伤性脾破裂具体治疗方式的选择，我们仍应该遵循先保命后保脾的主线原则，同时结合腹腔内的出血量、出血速度、凝血酶原时间变化情况、脾损伤程度的分级、有无合并其他腹腔脏器的损伤、以及患者的年龄及全身情况、医院的设备及技术条件等来进行综合评估，个体化的选择。