尿流动力学在膀胱出口梗阻非侵入性研究进展*

段杰 综述;高漓 审校

（桂林医学院附属医院 泌尿外科，广西 桂林 541000）

尿流动力学是借助流体力学及电生理学方法研究尿路输送、贮存、排出尿液功能的新学科，它的形成与现代电子技术及测量技术相关。尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断、治疗方法的选择及疗效评定提供客观依据［1］。随着尿流动力学的日益发展及广泛应用，压力-流率测定（pressure flow study, PFS） 为判断膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）和膀胱功能障碍提供了客观依据，成为临床医生科学预测前列腺手术是否有效、评估患者手术指征、术后治疗效果跟踪的主要方法。尿流动力学检查为有创检查，诊断下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）虽然准确但可能导致膀胱刺激征、尿道损伤出血、发热、尿道刺痛等不适。有相关文献报道［2］，男性尿流动力学检查后尿路感染发生率为8.33%。目前临床已开发了一些非侵入性的检查方法来评估具有LUTS 的患者，其临床应用可对需要更多侵入性检查及精确定向治疗的患者进行评估。鉴于此，本文就确定排尿功能障碍和BOO 非侵入性研究进展作一综述。

1 国际前列腺症状评分、尿流加速度、残余尿量、总前列腺体积

1.1 国际前列腺症状评分

王斌等［3］经研究开发和验证临床列线图预测BOO，使用常规临床参数评价非神经性LUTS 的男性患者。相关研究表明［4］，国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score, IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate, Qmax）、残余尿量（postvoid residual volume, PVR）、总前列腺体积和过渡区指数对于预测BOO 具有重要意义。IPSS 评分在0～7 分的为轻度症状，评分在8～19 分的为中度症状，评分在20～35 分的为重度症状。IPSS 是良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）患者LUTS 严重程度的主观反映，也是术前评估的一项重要指标。

1.2 尿流加速度

尿流加速度（urine flow acceleration, UFA）是目前国际上常用的评价患者排尿情况的客观量化指标，简单且为非侵袭性，对BOO 的诊断具有筛选作用。文建国等［5］比较了UFA 和Qmax 诊断BOO 的价值。两种方法分别选取BPH 患者和健康者进行前列腺体积、UFA 和Qmax 测定，结果显示以 UFA＜2 mL/s 和 Qmax＜10 mL/s 作为诊断 BOO参考标准，灵敏度和特异度分别为88%、75%与81%、63%，与参考标准P-Q 图提示梗阻一致性分析Kappa 值分别为0.55∶0.35，结论得出UFA 可以作为诊断BPH 患者BOO 的依据之一。总体而言，该调查证明了使用UFA 非侵入性地检查判断BOO的可行性。

1.3 PVR

PVR 是用于量化下尿路功能障碍严重程度的常见尿动力学参数。郭剑超［6］在用非侵入性尿动力学技术评估糖尿病性膀胱病（diabetic cystopathy,DCP）的早期检测中发现最大尿流量减少和膀胱残余尿可广泛应用于DCP 的早期发现和早期诊断。吴伟力等［7］探讨了BPH 症患者PVR与BOO 严重程度及逼尿肌收缩力的关系。研究表明大于150 mL 时，PVR 与逼尿肌收缩力呈显著负相关（r=-0.490,P＜0.01），大于 300 mL 时则更为显著 （r=-0.717,P＜0.01），小于 150 mL 时，PVR与逼尿肌收缩力无显著相关（r=0.041,P＞0.05）。PVR 可以预测逼尿肌的功能，对于PVR＞150 mL，尤其是PVR＞300 mL 的患者，应评估逼尿肌功能，建议进行尿动力学检查，以准确评估BOO 的严重程度和逼尿肌收缩力。

1.4 总前列腺体积

邓凯文［8］研究利用泌尿系彩超测量前列腺体积（prostate volume,PV），通过观察体积发生的改变来预测膀胱功能的变化，得出PV 诊断BOO 的临界值，继而提供更多的指标来指导BPH 的合适手术时机。结果得出经腹泌尿系彩超检查测量PV是简单、无创、易行、准确的，对于评估BPH 引起的BOO 进而对膀胱功能产生的影响十分有效，可以用来作为BPH 手术时机的参考。前列腺生长和雄激素性脱发都受二氢睾酮的影响。二氢睾酮可以使前列腺变大和男性秃头。 因此，DASTGHEIB 等［9］评估了患有 LUTS 和雄激素性脱发的男性的关联。他们研究了的各种LUTS 参数相互关联。然而，发现雄激素性脱发评分与LUTS 或PV 之间未发现相关性。该分数不能用于估计前列腺大小。

2 阴茎袖套试验

当前评估BOO 的标准诊断测试是PFS。阴茎袖套试验被引入作为一种非侵入性的替代PFS 来确定等容膀胱压力以及流速。这项研究的目的是评估与PFS 相比，KO 等［10］研究阴茎袖套试验在男性BOO 评估中的诊断准确性和可接受性。结果显示阴茎袖套试验较高的阴性预测值（negative predictive value,NPV），阴茎袖套试验可能是男性BOO 的有效筛选测试。另外，就其短的程序时间和可接受的耐受性而言，阴茎袖套试验优于PFS。KAZEMEYNI 等［11］比较了 BOO 患者的阴茎袖套试验和标准PFS。研究发现阴茎袖套试验结合尿流率测定可为医生提供有关病人梗阻与非梗阻的判断依据。阴茎袖套试验是评估LUTS 患者的有益测试。特别是，该器械对BPH 所致的梗阻有较好的鉴别能力。测量数据结合尿流率测定可为医生提供有关病人梗阻与非梗阻的判断依据，并提供关于膀胱收缩的对临床有用的数据，特别是对那些低流率高等容压力的病人。

3 前列腺移行带区动脉血流指数

傅军红等［12］认为前列腺移行带区动脉血流指数评价前列腺梗阻有一定的临床意义。采用经直肠动力多普勒超声用于识别前列腺的荚膜和尿道动脉并测量前列腺血流的阻力指数（resistance index,RI）值。他们发现症状严重程度与PV 之间存在高度显着相关性（P＜0.001）。证实了前列腺血流的RI 可作为评估BPH 引起的下尿路梗阻的简便和非侵入性工具。李纲等［13］研究多普勒经直肠超声评估前列腺和尿道血流的临床因素和RI 与BPH 男性之间的关系也发现在任何动脉的平均RI与IPSS 或Qmax 之间未发现显着关系。尿道动脉和左右荚膜动脉的平均RI 显着依赖于前列腺大小和膀胱内前列腺突出（intravesical prostatic protrusion, IPP）的存在。通过使用能量多普勒超声（power Doppler ultrasound,PDUS）获得的 RI 与IPP 和前列腺大小的存在相关。前列腺的血液流动RI 可以用作用于与LUTS、BPH 的非侵入性诊断工具。

4 逼尿肌厚度测定

李宁等［14］研究了经超声逼尿肌厚度测定在无创诊断BOO 中的应用。通过在进行PFS 过程中，当膀胱容量为250 mL 时，应用7.5 MHz 高频线纵超声探头进行膀胱前壁逼尿肌厚度测定.通过A-G图进行BOO 的判定，将患者分为梗阻，可疑梗阻及非梗阻组，比较各组的逼尿肌厚度有无差异.应用相对工作特征曲线对逼尿肌厚度测定作为BOO的诊断工具进行评价.研究发现，当逼尿肌厚度到达临界值≥2.7 mm 时，特异度和阳性预测值均为100%，敏感度为39%，NPV 为51%.其曲线下面积为（0.88±0.03）.结论经超声逼尿肌厚度测定诊断BOO，具有无创、方便、可靠的特点.当临界值≥2.7 mm 时，具有较高的特异度和阳性预测值，在一定程度上可取代PFS 诊断BOO。RADEMAKERS 等［15］研究超声逼尿肌壁厚度测量与膀胱容量的组合可以安全地检测逼尿肌在成年男性逼尿肌活动不足（detrusor underactivity, DU）发现超声膀胱逼尿肌厚度（detrusor wall thickness,DWT）≤1.23 mm+膀胱容量＞445 mL 的所有男性都有DU。这两项测试的结合可以帮助我们在临床实践中无创诊断DU。

5 BOO指数与IPP

SUZUKI 等［16］研究经直肠超声检查获得的哪些参数是尿路动力学证实的BOO 的准确预测因素发现 IPP 和 RI 是预测 BPH 的 LUTS 患者 BOO 的有用参数。IPP 的阳性预测值为76.2%。此外，膀胱前列腺突出和RI 联合参数的阳性预测值增加至83.8%。在临床实践中，IPP 和超声RI 的组合可以诊断BOO。KO 等［17］研究调查前列腺的RI 和膀胱超声形态参数（总前列腺体积、IPP）是否可用于代替尿动力学研究来预测膀胱出血性梗阻在BPH伴有LUTS。研究发现IPP 的临界值为7.5 mm，灵敏度为86.9%，特异性为83.3%，阳性预测值为92.41%。对于BPH 患者，IPP 和 RI 可能是BOO的最佳非侵入性预测因子。温宇红［18］通过选取传统诊断指标和BOO 指数（bladder outlet obstruction number,BOON）探讨其在评估BOO 中的意义。结果显示通过测定PV，最大自由尿流率和平均排尿量计算BOO 指数，是预测BPH 症是否存在BOO的一种简易方法，具有较好的准确性。皮永前［19］在研究超声诊断BPH 所致BOO 的研究进展发现IPP 与BOO 的相关性IPP 与BOO 密切相关，发现IPP 的长度和体积与BPH 患者BOO 有较好的相关性；去除动力性因素后相关系数可达0.69。如果IPP 长度＞1.0 cm，或 IPP 的体积＞1.5 mL，那么BPH 患者均存在BOO。IPP 可成为诊断BOO 的简便方法。IPP 是不需要排尿的解剖学参数，并且通过经腹和经直肠超声可很容易检测到。然而，在PPI 值小于10 mm 时，检测BOO 主要方法仍然是PFS。

6 近红外光谱

近红外光谱（near infrared spectroscopy,NIRS）是一种通过生色团氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白浓度变化监测组织氧合和血流动力学的光学方法。FARAG 等［20］结合 IPSS 问卷、超声检查 PV、膀胱NIRS 的压力流研究。在测定Qmax 处计算HHb，O2Hb 幅度。根据尿动力学将患者分为阻塞型和无阻塞型。进行递归分区分析以使用NIRS 振幅对患者进行重新分类，然后结合NIRS 振幅，PV，IPSS和Qmax 的组合数据来确定BOO 的最佳预测指标。结果显示对于患有LUTS 的男性，NIRS 数据对BOO 具有诊断价值。YURT 等［21］进行了 NIRS 算法与PFS 的比较前瞻性研究，探讨NIRS 对LUTS男性BOO 的诊断价值，结论是在NIRS 可能是BOO 的男性中诊断与LUTS 的非侵入性的选择，它有86.2%和87.5%的灵敏度和特异性。ZHANG等［22］研究使用NIRS 作为非侵入性监测器的男性BOO 诊断的可行性和准确性。发现与“Qmax+PVR”相比，NIRS 可以更准确，无创地诊断男性BOO；这种方法提供了一种具有高临床价值的新型无创方法。

7 阴茎尿道压缩释放指数

SULLIVAN 等［23］对阴茎尿道压缩释放（penile urethral compression-release, PCR）指数进行研究，以评估排尿功能障碍和诊断前列腺梗阻。阴茎压缩-释放指数根据阴茎尿道加压和快速释放所产生的波动尿流率（Qsurge）和稳定尿流率（Qsurg-Qs/Qs）计算得出。其中CLIPS 得分是根据非侵入性变量（PV、Qmax、PVR 和排尿体积）计算的，而BOO指数则使用IPP-3×Qmax-0.2×平均排尿体积进行计算。将尿流动力学测量结果绘制在Schaefer 和诺模图上，结果显示，PCR 指数是一项非常好的无创尿流动力学测试，可用于BPH 和相关膀胱合并症患者的BOO 分组检测，较临床前列腺评分或BOO 指数优越。

8 展望

根据文献，许多非侵入性测试在诊断男性BOO 方面具有高度敏感性和特异性，IPP 和RI 是预测BPH 的LUTS 患者BOO 的有用参数。在临床实践中，IPP 和超声RI 的组合可诊断BOO，对只需要有关BOO 的信息，无创测量膀胱/逼尿肌壁厚度、IPP 或等容膀胱压力可能会取代未来的有创压力流量研究。这些测试适用于大多数LUTS 和疑似BOO 的患者。然而对需要关于膀胱充盈和排尿阶段的详细信息并评估LUTS 的确切原因的患者仍应进行尿动力学研究。