加速康复外科理念在妇科围手术期护理管理中的应用及研究

康会霞 马俊英 秦立君 冯宝杰 郭 静

手术是妇科疾病的首选治疗手段,患者因手术带来的生理、心理的波动和各器官应激反应是影响术后康复及导致并发症的主要原因。随着医学模式由传统的生物医学模式转变为现代“以患者为中心”的生物-心理-社会模式,医学治疗的最终目标已经不仅仅是治疗疾病,还应改善患者的生活质量。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)正是具体体现了这一理论。加速康复外科的理念是1997年由丹麦医师Kehlet首次提出,即通过基于循证医学证据的围手术期一系列优化措施,控制术后疼痛,促进患者早期经口进食及早期活动干预,减少手术的应激反应,缩短患者术后康复时间,降低总费用[1-3]。加速康复外科是一种人性化护理的集中体现,本文将通过收集国内外同类文献,对ERAS在妇科围手术期护理的研究及现状进行综述,探讨ERAS理念在妇科围手术期护理应用的必要性及临床价值,为临床护理工作提供借鉴。

1 加速康复外科(ERAS)的概念及在妇科中的应用现状

2010年以后,加速康复外科被称为促进手术后恢复的程序,2014年统一称为ERAS[4],国内翻译为加速康复外科。经过10余年的推广应用,在胃肠外科、肝胆外科、心胸外科、乳腺外科、泌尿外科等外科领域证实了其安全性及有效性[5-6]。许多研究中心总结了ERAS在临床中的经验及成果,相关组织机构先后发布了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)、中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016版)、加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)等专家共识,进一步促进、规范了ERAS在我国的应用[7-9]。

ERAS理念在国内妇科领域围手术期管理上还处于研究阶段,一些具体措施仍借鉴于外科的研究经验。为探索、促进妇科/妇科肿瘤ERAS的规范应用及开展,2016年国际ERAS协会首次提出了关于妇科/妇科肿瘤手术ERAS的围手术期应用指南[10-11]。2019年中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组制定了《妇科手术加速康复的中国专家共识》[12],同年国际ERAS协会更新了ERAS妇科/肿瘤围手术期指南[13],提出了的最新证据基础和项目建议,提供了ERAS在我国妇科手术领域有序开展的理论体系。

2 ERAS理念的护理相关内容及围术期的应用要点

ERAS理念的应用需要团队协调配合,将ERAS理念始终贯穿于诊治的多个环节,制定临床遵循的规范及流程,在标准化的同时做到个体化、最优化。

2.1 ERAS的术前应用要点

2.1.1 术前宣教及心理护理 详细的、科学的术前宣教是ERAS开展的一项重要内容,可有效缓解患者的焦虑、恐惧、紧张等术前不良情绪,有利于ERAS路径的顺利实施。护理人员采用口头、文字、图表、视频、公众号等多种形式进行宣教,内容包括：ERAS目的、围手术期流程内容及配合步骤(肺功能锻炼、饮食要求、血栓预防、疼痛评分、术后活动等)出院标准及随访时间等[12]。制定围手术期集束化的护理路径表,向患者及家属讲解不同时间段需要参与的过程,并实时监控落实的结果[14],既提高了ERAS实施的依从性及医患配合度,又加快患者的康复进程,有效改善患者结局。

术前的各项准备和侵入性操作导致的创伤和应激会影响患者术后的恢复。责任护士要观察患者的心理反应,给予个性化的心理干预。赵星[15]实施的结构式心理干预从患者的健康教育、应激处理、应对技巧、心理支持4个方面分阶段实施科学的心理干预,可提高其生活质量、降低病耻感。杨晓晖[16]运用结构式心理干预可有效减低患者的心率及平均收缩压,缓解患者焦虑情绪；姚碧蔚等[17]腹腔镜全子宫切除术中运用纽曼式护理模式可明显提高患者的积极应对方式,改善患者手术时焦虑情绪。

2.1.2 取消机械性肠道准备 妇科手术加速康复的中国专家共识(2019版)对妇科良性疾病的手术,建议取消术前常规肠道准备。Kalogera等[18]研究证明了对肠道准备的必要性的质疑,特别是要考虑它的副作用,如患者不满意、脱水、电解质紊乱、需要长时间禁食水甚至延迟肠功能恢复。在腹腔镜或机器人妇科手术中不建议常规机械性肠道准备,因为它对术中可视化或肠道处理方面无益。Allaix等[19]回顾分析了1535例腹腔镜下结肠切除术患者术前有无机械肠准备(MBP)及口服聚乙二醇溶液并不能降低术后吻合口漏的发生率,且与腹腔感染并发症无关。

2.1.3 营养风险筛查及缩短术前禁食水时间 营养风险筛查评分2002(Nutritional risk score 2002,NRS2002)在欧洲被推荐为住院患者营养风险评估的首选工具。NRS2002评分由疾病评分、营养状况评分、年龄评分3个部分构成,总分≥3分提示该患者存在营养风险。护士在患者入院时做营养风险筛查,可达到快速、全面发现营养风险的目的,将评估结果及时与医师沟通,便于营养支持治疗。

相关研究指出[10,12],术前对于无胃肠功能紊乱的非糖尿病患者,推荐术前8 h禁食油炸、脂肪及肉类食物；术前6 h禁食乳制品及淀粉类固体食物；术前2 h禁食清流质食物并摄入适量碳水化合物饮料,饮用量≤5 ml或总量≤300 ml。双婷等[20]指出,口服碳水化合物可降低术后胰岛素抵抗、改善术前机体状态。推荐妇科常规或腔镜手术前饮食为：麻醉前2 h可进流食、前6 h可进固体食物。

2.1.4 静脉血栓风险评估 Caprini血栓评估表(2009版)[21]是一个经济实用、简单可行且有效的VTE风险预测工具,此表基本包括可能发生VTE的所有危险因素,适用于住院患者。根据每个危险因素的危险程度赋值1～5分,最后根据累积分数评估发生血栓风险等级。分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)4个等级,风险等级的不同推荐相对应的VTE预防措施。护士应根据评估结果进行VTE的相关知识宣教,同时为患者选择合适的医用弹力袜,遵医嘱应用下肢间歇充气加压治疗及抗凝药物。

2.1.5 皮肤准备及抗生素预防应用 指南[10]指出术前使用普通肥皂淋浴可以减少手术部位感染(Surgical site infection SSI),应避免备皮,如有必要则建议脱毛,备皮时间越接近手术开始时间越可降低SSI的发生率。共识[12]推荐术日手术野皮肤准备,避免因备皮引起的手术野皮肤损伤。

妇科手术多属于清洁-污染切口,广谱抗生素预防性应用有助于减少SSI的发生,并在切皮前30 min至1 h静脉滴注完毕,根据患者具体情况必要时术中重复给药,如下列情况之一：手术超过3 h、>术前抗生素药物半衰期的2倍、术中出血量>1500 ml时则重复应用抗生素。护士根据医嘱准备抗生素,详细追问患者药物过敏史,与接手术人员做好药物交接。

2.2 术中部分

2.2.1 微创技术的应用 为减少创伤性应激,手术过程提倡精准、微创及损伤控制理念。多数研究证实了ERAS程序在开放式手术应用的有效性,腹腔镜手术以及最近的机器人技术的引入开展,通过减少术中失血量并减少了疼痛,促进肠功能恢复,恢复正常的日常活动,大大改善了预后,缩短了住院时间[10],在可行的情况下,对适当的患者首选微创手术,包括阴式手术。

2.2.2 预防术中低体温 在麻醉和大手术期间,由于正常体温调节反应受损及患者的暴露,加速了热损失,增加了体温过低的风险。术中低体温一般是指麻醉和手术期间人体核心温度<36 ℃,体温持续低于36 ℃可引起术后寒战、呼吸抑制、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟、增加切口感染和心血管事件的发生,影响患者预后。普鹰等[22]研究筛选出腹腔镜术中与低体温发生的4个独立危险因素,即术中基础体温、手术类型、麻醉时间及室温,建立了风险预测模型。余文静等[23]总结了预防围手术期患者低体温的最佳证据,采取主动保温措施,保证中心体温>36 ℃。具体措施包括：维持手术时环境温度不低于23 ℃、术中监测并记录核心温度,每30 min 1次、采用有效预防低体温的方法、大量静脉输液时使用液体加温装置、腹腔冲洗液给予加热至38～40 ℃后使用、术中尽量减少手术野暴露等措施。

2.3 术后应用要点

2.3.1 多模式镇痛(multimodal analgesia,MMA) 术后疼痛控制是ERAS的重要组成部分,疼痛的有效管理可以降低应激反应,促进胃肠功能恢复及早期活动[24]。多模式镇痛指采用镇痛技术和不同作用机制镇痛药物的联合应用,多个环节共同阻断疼痛,进而减少阿片类药物以及阿片类药物使用所引起的副作用,加快康复进程,提高患者术后舒适度。多模式镇痛的目标是：(1)有效的运动痛控制达到疼痛模拟评分法≤3分。(2)减少镇痛副反应发生率。(3)促进患者术后早期经口进食及下床活动的实施,加速患者术后肠功能的早期恢复[25]。非甾体类抗炎镇痛药无阿片类药物带来的易成瘾、呼吸抑制、胃肠道反应等不良反应,且镇痛机制确切、可抑制炎症、减少应激等,用于术后各种程度的疼痛联合用药治疗,已作为术后多模式镇痛方案的基础药物[26-27]。

妇科术后24 h内疼痛最明显,护士要重视患者的主诉,定时、正确做好疼痛评分,定期评估患者疼痛控制的效果,以减轻患者的疼痛。目前,国内外术后疼痛正向以护士为主导疼痛管理模式发展[28]。王晓庆等[29]研究指出以护士主导的疼痛多学科团队符合ERAS理念,可有效缓解了术后疼痛,同时提高了患者满意度。张海静等[30]提出,护士要根据患者的年龄特点采用规范化的疼痛评分方法系统全面地评估,记录其术后疼痛评分；主动的向患者介绍疼痛相关知识及缓解疼痛的方法,制定出个体化有效的护理及治疗措施。

2.3.2 预防恶心、呕吐及早期经口进食 妇科术后并发症中以恶心、呕吐多见,呕吐的发生率为12%～30%,恶心发生率为22%～80%,建议使用两种及以上的止吐药,采用多模式方法预防治疗恶心、呕吐[10]。

术后经口早期进食有利于患者胃肠道功能的恢复,减少围手术期并发症。妇科手术常规术后4～6 h进食,妇科恶性肿瘤患者,包括接受肠切除吻合术的患者术后24 h内开始饮食过渡[12]。肠黏膜细胞特性之一是它的生长、增殖与修复所需的营养物质直接来自与黏膜相接触的食糜,术后早期(6 h)进食,其作用不在于给机体提供营养素,而是认为少量即给予量是需要量的1/4-1/3的营养能对肠黏膜起滋养作用[31]。张弛远等[32]研究指出在宫颈癌根治术术后清醒即饮温水15 ml,每30～60 min 1次,术后6 h进流食,术后第1天开始嚼口香糖,早晚各1次,每次10 min,直至排气,促进了肠道功能恢复。

2.3.3 术后早期活动 术后早期活动可以增强心肺功能、促进胃肠功能恢复、减少围手术期VTE形成,降低肺栓塞发生率,最终提高围术期医疗安全[11,32]。妇科术后患者导尿管、疼痛控制不佳以及静脉补液是影响术后早期活动的因素,ERAS团队应做好充分的健康宣教、制定合理的活动计划并落实,鼓励患者术后24 h内尽早下床活动[12]。Daskivich等[33]通过穿戴活动监视器可提高活动计划标准下每日步数评估的准确性,从而识别活动依从性差的患者。曾海燕等[34]采用医护联合查房模式对患者下床活动前疼痛护理及参与患者首次下床活动,根据患者活动情况决定下一步活动的时间与距离,有利于提高患者早期活动的依从性。李智等[35]提出促进术后早期下床活动的策略,同时指出如何早期下床活动缺乏足够的循证支持,证据等级为低级,确定有效的活动目标及制定明确的活动方案需要进一步研究探讨。国内早期活动的应用现状不容乐观,护士主要健康宣教目的是鼓励患者活动,但临床工作繁忙,对实际下床活动的依从性和活动量缺乏连续、客观的评估评价,康复治疗师的加入能否改善这一现状需要临床验证。

2.3.4 尽早拔除导尿管及引流管 导尿管、引流管的长期放置不仅影响患者下床活动,带来脱管的心理负担,还会增加感染的风险,所以应缩短管道的留置时间或尽早拔除。除子宫广泛性切除术外,不推荐留置尿管,如病情需要需放置,也应尽早拨除[11-12]。Magdy等[36]研究全子宫切除术后早期拔除尿管有利于促进早期下床活动,降低尿路感染的风险,建议不复杂的全子宫切除术的情况下,术后6 h拔除导尿管比早期或晚期拔除更有利。

3 ERAS在妇科围术期护理的展望与启示

3.1 ERAS理念在妇科应用临床结果满意

ERAS已逐步应用到妇科的各种手术中,从最初的开腹手术到腹腔镜手术,疾病类型由附件手术、子宫肌瘤扩展到盆底重建术、宫颈癌根治术、子宫内膜癌全面分期术以及复杂性妇科手术,取得了显著的临床疗效[32,37-38]。

3.2 ERAS的发展不平衡、护理措施项目落实不全面

刘成媛等[39]研究发现ERAS在我国江苏、广东等省研究较深入,其中以南京总医院论文占比最重,可能与是ERAS国内首发地有关。金颖等[40]研究发现我国25个省份三级甲等医院妇科中与传统观念冲突大甚至相悖的措施落实最差,比如：备皮、肠道准备及缩短术前禁食水时间。Ore等[41]调查发现肠道准备、鼻胃管和腹腔引流措施的使用仍然很普遍。

3.3 多学科团队的建立

ERAS的成功实施不需要其他技术及设备,依赖于多学科间的配合合作,包括妇科、麻醉、外科、护理、康复、营养等学科的协作。护士将会在团队合作中起到关键的作用,护理人员要学习ERAS的核心内容,克服传统护理措施的束缚,对待ERAS理念要用“欢迎的态度接受,认真的态度应用,参与的态度发展”。医院管理部门协调下成立的ERAS协作小组是保障妇科围术期ERAS实施的关键因素之一。

4 小 结

ERAS理念是妇科围手术期临床实践护理模式的一次改变,是在保证患者安全的前提下,通过一系列围术期措施来降低不良的应激反应以促进患者康复。ERAS在妇科及妇科肿瘤领域的应用研究已经开始且前景广阔,相信通过妇科各护理学会及ERAS专委会举办的学习班和学术会议,进行系统的学习与经验交流,开展ERAS在妇科应用的专题报道,制定ERAS妇科护理共识及修订新的妇科常见病、多发病围手术期护理常规,将ERAS建议引入到妇科围手术期护理管理中来,促进ERAS在妇科的推广使患者受益。