卡介苗无反应性非肌层浸润性膀胱癌的治疗进展

谭泽秦，肖建华 综述 董传江，董自强 审校

1.三峡大学第一临床医学院泌尿外科，湖北 宜昌 443003；2.三峡大学泌尿外科研究所，湖北 宜昌 443003

膀胱癌是世界上第11位最常见的恶性肿瘤，也是第7 位最常见的男性恶性肿瘤，大约75%的膀胱肿瘤为非肌层浸润性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)[1-3]。NMIBC 由局限于黏膜(原位癌，Ta)和黏膜下层(T1)的肿瘤组成，目前NMIBC 的标准治疗方法是经尿道膀胱肿瘤切除术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)，疾病复发和进展取决于肿瘤数目、直径、分期、分级以及有无并发膀胱原位癌(CIS)，NMIBC 高危患者在5 年内有60%～70%的概率复发，并有10%～45%的几率发展为肌层浸润性肿瘤或转移性疾病[4]，指南建议根据这些因素进行风险评估来进行膀胱内灌注化疗或免疫治疗[5-6]。

卡介苗芽孢杆菌(bacillus calmette-guerin，BCG)源自牛分枝杆菌减毒株，依赖促炎反应促进白介素和免疫细胞的释放，产生额外的细胞因子发挥治疗作用。多项研究表明BCG 在减少高危疾病复发和进展方面优于TURBT 和TURBT 联合化疗，被认为是金标准[7-12]；接受BCG 灌注的患者中有78%在67 个月的中位随访中保持无疾病状态[13]，在降低复发率和进展方面具有显著优势[7]，与丝裂霉素C、阿霉素、表柔比星和干扰素α-2a相比，可明显降低复发风险[14]。尽管进行了BCG治疗，仍有20%～50%的患者会复发或进展[13，15]，其中包括BCG 难治性、BCG 不耐受和BCG 无反应性，BCG无反应性指已接受足够BCG治疗且不太可能从进一步治疗中受益的患者[16]，包括：(1)接受BCG 灌注和维持治疗后(5周灌注+维持2周)，6个月时仍存在持续性高级别疾病；(2) BCG治疗达到无病状态后6个月内高级别乳头状NMIBC 复发或12 个月内CIS 复发；(3) BCG灌注后持续或进展为T1。在LI等[17]的研究中，BCG无反应患者的无高危复发生存期(recurrence-free survival，RFS)和无膀胱切除术生存期明显降低。考虑到BCG 无反应性患者仍然具有较大复发和进展的风险，以及治疗方法导致的高发病率和死亡率，结合当前已进行的临床试验，对BCG 无反应性的NMIBC 其他治疗方法的临床试验做一综述。

1 膀胱内化疗

多西他赛通过防止微管解聚，引起细胞周期停滞导致细胞死亡发挥抗癌作用。在一项研究中，膀胱内化疗后复发的18例患者接受了6周多西他赛膀胱内滴注[18]，56%的患者在治疗后没有发现疾病迹象，中位随访期48个月后22%完全缓解，17%仅复发而无进展[19]，中位无病生存期(disease-free survival，DFS)为13.3 个月，治疗失败的11 例患者中，55%接受了根治性膀胱切除术(radical cystectomy，RC)。在33 例患者的扩大队列中，61%的患者治疗后完全缓解，55%的患者最终接受了维持治疗方案[20]，在29个月的中位随访中，1年和2 年中位无病生存率分别为45%和32%，30%保持完全缓解。在2012年的研究中，平均随访时间为39.1个月，59%的患者在接受灌注后完全缓解，其中18 例接受了进一步的维持治疗[21]，维持治疗的中位复发时间为39.3 个月，没有维持治疗的中位复发时间为19.0个月；以上结果表明，采用联合灌注和维持方案治疗的患者存在RFS改善的趋势。

吉西他滨是一种脱氧核苷类似物，已作为转移性膀胱癌和肌层浸润型膀胱癌的新辅助治疗方法[22-27]，因其已知的有效性和良好的耐受性，成为膀胱内治疗的备选方案。在一项1期试验中，18例BCG难治性患者进行吉西他滨灌注治疗，39%的患者完全缓解[28]；在一项中位随访19 个月的2 期随访研究中[29]，50%的患者完全缓解；在SWOG的2期试验中，吉西他滨灌注后维持治疗，一年和两年RFS分别为28%和21%[30]。

序贯疗法和联合疗法在膀胱内化疗中也具有一定作用。STEINBERG等[31]研究了吉西他滨和多西他赛先后顺序给药的治疗方法，45例患者平均中位随访15 个月后，1 年和2 年的RFS 分别为54%和32%。在MILBAR等[32]的研究中，在33例患者中使用相同治疗方案，1年和2年的高危RFS分别为49%和23%。此外一项1期实验研究了卡巴他赛，吉西他滨和顺铂进行膀胱挽救化疗的安全性和有效性，初始完全应答率为94%[33]，在13个月的中位随访中，有78%保持无病状态。

2 免疫疗法

最近几年，免疫检查点抑制剂通过抑制PD-1/PD-L1 途径发挥其抗肿瘤活性，表现出对转移性疾病的治疗优势[34]。PD-1 和PL-L1 的相互作用抑制了T细胞的功能，从而使肿瘤细胞能够逃避免疫反应[35]。抗PD-1 (pembrolizumab，nivolumab)和抗PD-L1 (atezolizumab，durvalumab，avelumab)抗体对这种相互作用的抑制可激活免疫系统对癌细胞的免疫反应，防止免疫逃逸。多项临床试验表明，atezolizumab和pembrolizumab 已经成为不宜接受顺铂治疗的一线药物[36-42]。INMAN等[43]研究表明PD-L1的表达与高危肿瘤、肿瘤内淋巴细胞浸润和肿瘤进展高度相关，在BCG治疗失败的患者中，BCG诱导的膀胱肉芽肿中PD-L1表达丰富，表明PD-L1可能通过中和T细胞反应促进肿瘤的进展来降低BCG的治疗效果[43]。一项研究评估了BCG无反应性患者静脉注射pembrolizumab的疗效，初期103例BCG无反应性患者3个月缓解率为39%，其中73%的患者在中位随访14个月后仍保持缓解[44]。此外，检查点抑制剂与BCG的联合使用[45]耐受性良好，78%的患者在19周时完全应答。

免疫调节剂可以增强BCG 的免疫反应，IL-15 是T 细胞和自然杀伤细胞的关键激活因子，有助于记忆CD8+T 细胞的维持，是癌症治疗的良好靶点[46]。ALT-803是一种IL-15复合物，生物活性是天然IL-15的25倍。在大鼠模型中，ALT-803减少肿瘤负担的效果 比BCG 高 出20%[47]，其 反 应 与IL-1 α 、IL-1 β 和RANTES 的产生、分泌增加以及诱导NK 细胞的增殖和活化有关。一项1b 期临床试验表明了膀胱内ALT-803 和BCG 的联合应用12 个月后所有患者均保持无病状态[48]，这种治疗方法的效果在一例卡介苗难治性患者的病例报告中得到进一步证实，该患者在每周6次滴注ALT-803和BCG后19个月仍无复发[49]。

由于BCG具有局部和全身的副作用，在不使用活细菌的情况下开发具有类似治疗效果的化合物是一种更好的选择，MCNA 是草分枝杆菌DNA 与细胞壁组成的复合物，细胞壁帮助其穿过肿瘤屏障，DNA 直接诱导细胞凋亡或间接诱导包括IL-6、IL-12 和GM-CSF 在内的抗癌细胞因子发挥治疗效果[50]。MORALES等[51]研究了55例BCG失败的CIS患者，在6周的诱导过程中服用MCNA并进行维持治疗；4 mg和8 mg 剂量在26 周时的完全应答率分别为27.3%和46.4%，在18个月时分别为22.7%和28.6%。在2015年更新的3 期试验中，129 例患者在6 周内进行了8 mg MCNA的膀胱灌注并进行维持治疗[52]，1年和2年无病生存率分别为25%和19%，中位病生存期为32.7个月，3年无进展生存率为77.7%。

3 疫苗疗法

疫苗治疗是通过机体自然防御诱导对肿瘤相关抗原(TAA)的主动免疫反应，既能治疗肿瘤，又能防止复发。PANVAC是一种基于痘病毒载体的疫苗，含有CEA和mucin-1 (MUC1)以及三种共刺激分子(CD54、CD58和CD80)，MUC1在93%的高危膀胱肿瘤中过度表达，CEA在76%的高危膀胱肿瘤中过度表达[53]，疫苗通过重组痘苗和重组鸡痘两种病毒载体皮下注射进行递送[54]。 一项随机前瞻性2 期研究将BCG 和PANVAC 的联合应用与BCG 单独应用进行比较[53]，初步结果显示，BCG 联合PANVAC 组有较高的应答率，使CD8+T 细胞和抗原特异性T 细胞应答增强。Vesigenurtacel-L (HS-410)是一种利用热休克蛋白技术表达的膀胱癌特异性抗原，激活CD8+细胞毒性T细胞的同种异体全细胞疫苗[55]。使用HS-410与BCG联合使用的2 期试验的结果表明，与单独使用BCG 相比，RFS的差异无统计学意义，虽然接种疫苗的患者对肿瘤相关蛋白产生免疫反应[56]，但试验中的应答率或RFS均无临床差异，且疫苗不太可能用作单一疗法，所以疫苗在NMIBC中发挥何种作用还有待研究。

4 基因疗法

恶性细胞从正常细胞转化过程中基因和调控序列的差异表达，可以作为治疗靶点。H19是一种父系印迹的癌胚基因，其编码的RNA充当“核糖调节剂”，并在肿瘤的进展和血管生成中起着重要的作用[57-58]，H19在85% 的膀胱癌中表达，与早期肿瘤复发相关[59]。BC-819 是在H19 启动子控制下携带白喉毒素A 链基因的重组DNA质粒，在肿瘤细胞中过度表达H19转录因子，通过抑制蛋白质合成导致选择性的肿瘤细胞坏死[60]。在SIDI等[61]进行的1期研究中，18例BCG难治性患者在7周内接受了BC-819质粒剂量递增治疗，18例患者中有4 例在12 周时肿瘤消失，8 例肿瘤完全消融或病变缩小至少50%。在一项2b 期的前瞻性多中心试验中，BCG治疗失败的患者接受了为期6周膀胱内BC-819 灌注治疗，并对完全缓解的患者进行维持治疗[62]，结果表明，BC-819 抑制了64%的肿瘤生长，33%的肿瘤完全消融；1年和2年的RFS分别为45%和40%，中位复发时间为11.3个月。一项2期试验[63]表明BC-819与BCG联合应用于38例患者，24个月的复发率和进展率分别为46%和24%。

5 溶瘤病毒

溶瘤病毒是一种经过改造后不影响正常组织在肿瘤细胞内复制并杀死肿瘤细胞病毒[61]，溶瘤过程中释放的裂解肿瘤细胞，可诱导全身抗肿瘤免疫反应，增强溶瘤活性。柯萨奇病毒A21 (CVA21)是一种有效的溶瘤剂，可特异性靶向易感细胞表达CVA21细胞受体、细胞内黏附分子(ICAM-1)和衰变加速因子最终导致细胞裂解[62]。一项1 期临床试验评估了CVA21 对NMIBC 的溶瘤作用，所有患者在TURBT 前1 周接受CVA21治疗，结果表明CVA21的给药耐受性良好，引起免疫检查点抑制基因PD-L1、LAG3和Th1相关趋化因子的上调，最终导致组织中炎症的改变[63]，这项早期研究为“冷”肿瘤向“热”肿瘤的转化奠定了基础，在免疫检查点抑制剂的联合应用方面有进一步研究的潜力。

CG0070 是一种条件复制的5 型血清型溶瘤腺病毒(Ad5)，它利用E2F-1启动子优先复制和破坏视网膜母细胞瘤途径缺陷细胞[64]，控制E1a 病毒基因和诱导长期抗肿瘤免疫的粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GMCSF)。在一项1期试验中，35例BCG治疗失败的患者以不同剂量膀胱灌注CG0070[65]，完全缓解率为48.6%。PACKIAM等[66]的2期多中心试验中，对57例NMIBC 患者进行了分析，这些BCG 治疗失败患者在CG0070 膀胱内滴注后18 个月的随访中，CR 为23%，Ta/T1 患者在18 个月时的CR 为36%，而CIS 为19%；T1/CIS或T1/Ta/CIS患者18个月时无CR。

干扰素-α (IFNα)是一种具有抗增殖活性的免疫调节剂，多项研究表明IFNα灌注治疗效果差，与单纯BCG 相比，肿瘤复发和进展无明显差异[67-68]。IFNα缺乏有效性与尿中IFNα浓度不足，以及抗黏附屏障保护尿路上皮免受腺病毒感染有关，为了解决这个问题，将干扰素2αb 重组腺病毒与聚酰胺表面活性剂Syn3组成复合物(rAd IFNα/Syn3)转导到膀胱上皮细胞。在临床前研究中，给小鼠膀胱内注射rAd-IFNα/Syn3可降低促血管生成转录因子、血管内皮生长因子的表达，并降低肿瘤血管密度[69]。在DINNEY 等[70]的1 期试验中，单剂量膀胱内注射rAd-IFNα/Syn3 治疗了17例BCG难治性患者，治疗过程中IFNα的浓度高、持续时间，有43%的患者在3 个月时达到了完全缓解。在一项随机2 期试验中，40 例高危BCG 难治性NMIBC患者接受了膀胱内rAd-IFNα/Syn3 治疗，12 个月的无复发生存率为35%。

6 展望

卡介苗无反应的膀胱肿瘤是一种威胁生命的疾病，随着时间的推移，肌肉侵袭和转移的风险显著增加；目前最好的手术疗法是膀胱切除术，但并发症发生率高，对生活质量影响较大，目前被认可药物疗法是巴柔比星，但是应答率和持久性较低，因此迫切需要额外的药物为患者提供膀胱切除术的合理替代方案，目前大多数药物的治疗策略是免疫介导、靶向基因治疗或非特异性膀胱内化疗。一些新药利用了NMIBC和正常膀胱细胞遗传学上的差异，分子标记物不仅可以用来识别哪些肿瘤更有可能对特定的干预措施作出反应，而且可以监测肿瘤进展以便进行膀胱切除术。传统治疗NMIBC的膀胱内灌注疗法具有可接受的局部毒性；然而检查点抑制剂等全身治疗出现了比膀胱内治疗更严重的副作用。对于卡介苗无反应性NMIBC的研究治疗方法，亟待更多有效的，无毒副作用的治疗方法以及相关的临床研究。