新型冠状病毒肺炎疫情下基于43例鼻出血患者诊治的思考与建议

胡康军 孟玮 何双八 张庆翔

(东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 南京 211102)

2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)，是除SARS-CoV和MERS-CoV外，第3种从野生宿主跨越种系从而感染人类的可引起严重肺炎表现的冠状病毒[1-2]，其导致的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)患者临床表现个体差异极大，发热、乏力和干咳是最典型的临床表现，少数患者可伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状，严重者可在1周内出现呼吸困难，并可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒以及出凝血功能障碍等[3]。部分患者,尤其是老年人及免疫功能低下者发病早期症状不典型,需引起高度重视。该病临床中位潜伏期一般为5～7 d，短至1 d，长达10 d，隔离观察期一般界定为14 d；实验室检查血象表现为白细胞正常或偏低；C-反应蛋白可轻度升高，淋巴细胞降低，胸部影像学检查可呈现胸膜下斑片影、磨玻璃样影及间质性肺炎等表现[4]。传播方式以呼吸道飞沫和接触传播为主，还存在可能的气溶胶传播、粪-口传播等途径，而母婴传播尚待进一步明确[5-6]。目前COVID-19疫情引起全社会广泛关注，国家卫生健康委员会在2020年1月20日公告中提出将COVID-19纳入乙类传染病和检疫传染病，并采取甲类管理[7]

耳鼻咽喉头颈外科急诊主要以上呼吸道相关疾病为主，是COVID-19疫情背景下医患双方均需重点关注的疾病。鼻出血作为耳鼻咽喉头颈外科最常见的急诊之一，检查与处理过程中均需要近距离接触，患者打喷嚏、咳嗽及恶心等反应极易产生携带病毒的飞沫、血液及气溶胶。而在紧急处理时来不及行COVID-19相关检查。因此,耳鼻咽喉头颈外科医护人员在直接面对已确诊、疑似或无症状感染者时,存在很大的感染风险。结合当下疫情，本文对鼻出血患者如何合理有效地做好防护、减少院内感染，同时让此类患者得到合理及时的救治进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年2月2～22日在我科以鼻出血为主诉急诊的患者43例，年龄3～72岁，平均37岁；男性31例、女性12例。其中伴有高血压11例、冠心病3例、糖尿病2例。

1.2 检查及处理方法 急诊医护人员按照三级防护的要求规范穿戴防护用品，先对患者及陪护人员严格进行COVID-19的流行病学筛查，诊室中限制人数。根据检查结果分为3组：首先进行前鼻镜检查，发现梨氏区黏膜糜烂16例，为A组，给予安慰剂心理疏导，嘱患者避免挖鼻及刺激，复方薄荷滴鼻液滴鼻或红霉素眼膏外敷；B组：在前鼻镜下发现出血点，共21例，行前鼻孔填塞，3 d后取出鼻腔填塞物；C组：对前鼻镜检查未发现出血点及填塞后再次出血患者行全身麻醉鼻内镜下探查止血6例。所有住院患者及陪护人员均严格做好COVID-19的流行病学调查，测量体温，研判胸部CT检查和血常规，确认无异常方入院行全身麻醉手术。并且做好收治流程、术前准备、术中管理、术后护理措施，减少院内感染风险。

2 结果

A组中7 d电话随访有效15例，占93.75%；再次就诊1例，占6.25%。B组中治愈21例，1例患者填塞后反复出血予以探查止血。C组中全身麻醉鼻内镜下探查6例，其中电凝止血5例，蝶腭动脉结扎1例，治愈率100%。所有患者14 d后再次随访，均未出现COVID-19相关症状。

3 讨论

3.1 疫情期间诊治原则 疫情期间对于轻症鼻出血患者建议居家休息观察。对就诊的鼻出血患者及家属由预检人员进行体温检测，要求严格进行COVID-19的流行病学筛查，预检人员对鼻出血进行初次评估(出血量、生命体征)，并按要求做好防护，避免体液飞溅。急诊医护人员应按照三级防护的要求规范穿戴防护用品，操作动作迅速、轻柔，防止患者打喷嚏、咳嗽及恶心等产生携带病毒的飞沫、血液及气溶胶；指导患者正确吐出分泌物，并给予掩蔽保护。急诊鼻内镜手术过程中应注意快速、准确、高效确定出血部位和寻找到出血点。要求限制诊室及手术室的人数，以降低院内感染发生率，操作后按照国家要求进行诊室消毒。对疫情期间行急诊手术的患者，按要求14 d内跟踪随访健康状况。对出现疑似或确诊患者，第一时间查询该患者接触的所有人员并以适当方式进行隔离观察。

3.2 疫情期间检查方式选择 检查目的在于查明出血原因、明确出血位置。首选前鼻镜检查，重点关注下鼻道、嗅裂、中鼻道方向，行有效部位局部填塞。针对门急诊局部麻醉鼻内镜检查时患者可能出现打喷嚏、咳嗽等反应，增加交叉感染风险，并且门急诊局部麻醉检查时可供止血操作机会较少，因此需严格掌握内镜检查适应证，在针对前鼻镜下止血效果欠佳、未发现明确出血点的患者考虑全身麻醉鼻内镜下探查，并加强防护，尽量降低人员感染风险。我们认为，疫情期间门急诊患者血常规、凝血功能、鼻窦CT、数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)仅用于常规检查无效或合并其他疾病者，不作为常规检查，可以与患者临床症状、病史，以及鼻出血常见部位相结合，注意检查动作轻柔、快速。所有住院患者必须做好COVID-19流行病学筛查、实验室检查等。

3.3 疫情期间治疗方式的选择 导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素。成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒等因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及偏食等。儿童、伴有基础疾病者等既是COVID-19的高危人群[8]，也是鼻出血的高发人群。鼻出血从出血部位可分为鼻腔前部出血和鼻腔后部出血；治疗分为局部治疗及全身治疗，局部治疗又包括指压止血、填塞止血、电凝止血、血管结扎、血管栓塞等。根据出血位置、出血原因具体分析如下。

1)以指压压迫、鼻腔填塞治疗为主。对于轻症鼻腔前部出血患者，优先考虑指压止血、冰敷、口服冰块[8]的方法，效果欠佳时首选填塞止血。前鼻镜检查时可根据大致出血位置优先使用鼻腔填塞，无凝血功能异常的患者填塞材料首选膨胀海绵,没有条件的医院也可以选择凡士林油纱条，存在凝血功能异常的患者选择可吸收填塞材料。我们认为，因后鼻孔填塞存在患者疼痛明显，易咳嗽导致分泌物、血液喷溅增加院内感染风险，不作为首选。对填塞物是否使用抗生素，目前国内外存在争议[9-11]。疫情期间，我们认为填塞物可使用抗生素。应注意在诊疗期间保持诊疗台上的器械盒常闭状态，避免患者间的交叉感染。

2)电凝止血。电凝止血的鼻出血患者，建议可以先用减充血剂棉片局部压迫止血或在出血点周围烧灼，待出血停止或血流减缓后再考虑封闭血管断端，防止血液、唾液飞溅。做好收治流程、术前准备、术中管理、术后护理措施，减少院内感染风险,可结合李阳等[12]、陈雄等[13]提出的疫情期间急诊手术防护原则。重点检查部位包括：下鼻道后穹隆部、嗅裂区鼻中隔上部及中鼻道后部末端。出血点大多为黏膜局部凸起点，可由负压吸引器诱发出血，使用带吸引器的双极电凝准确止血。

3)血管结扎、血管栓塞。事实上，鼻出血是时间依赖性疾病，需要在尽可能短的时间内得到迅速有效的评估与处理。疫情防控期间，应在有效防护的前提下，完成初次评估与二次评估[14]。由于COVID-19患者可能无症状或表现不典型，在黄金时间内进行COVID-19筛查、诊断的同时完成鼻出血的早期救治，而且临床病情复杂、出现休克等情况，无疑既增加了工作量，其现实操作难度也较大。另外，由于核酸标本采样须采取三级防护，检测结果也需要数小时的时间，因此对特殊类型的鼻腔大出血等需要紧急手术止血的患者并不适用，在面对紧急手术时需采用三级防护。出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，可根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管结扎术。根据患者病情首选全身麻醉鼻内镜下操作，原则上以彻底治疗为目的，兼顾功能保全，适当减少手术流程，缩短手术时间，减少术中暴露。上述方法不能控制的严重鼻出血可通过数字减影血管造影，对出血责任血管定位、栓塞治疗[15-19]。而一些特殊类型的严重鼻出血(如严重颅脑外伤引起；鼻腔、鼻咽部肿瘤及放射治疗后出血)需要多学科协作时，可在做好防护、减少接触、减少院内感染、救治患者为最终目的的原则下灵活处理。

4)全身治疗。英国鼻出血指南指出，使用氨甲环酸的患者止血时间和复发率均有升高，在此基础上针对每种抗血栓药物进行了更细致的调查和统计[9-10]，提出无论鼻出血患者采用何种抗血栓药物治疗，都应该寻求血液科医师的指导。对是否可以停止使用抗血栓药物，可向相关科室进行咨询。为减少接触，避免交叉感染，减少复发，疫情期间不推荐使用止血、抗血栓药物。为减少鼻出血的复发，有高血压、糖尿病、缺血性心脏病、血液系统等基础疾病的患者需要做好防护后至相关科室进行处理[9]。对于发现明确病因的鼻出血患者应针对病因治疗。