水疗法在心脏康复中的应用研究进展

汤莉娅 刘文平 李佳凝 李昆 罗南

(1.吉林大学护理学院，吉林 长春 130021；2.吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041；3.吉林大学第二医院心内科，吉林 长春 130041)

心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)是世界上最重要的公共卫生问题之一[1]。随着我国经济的快速发展，不健康的生活方式导致CVD危险因素流行率明显增加，CVD的患病率和死亡率仍呈现上升的趋势[2]。《中国心血管疾病报告2017》显示，目前我国CVD患者约2.9亿，其中冠心病1 100万，心力衰竭450万[3]。心脏相关疾病负担不断加重，已成为亟待解决的公共卫生问题。循证医学证据[4-5]表明，心脏康复在心脏疾病患者的康复中发挥着不可或缺的作用，其中运动康复在心脏康复中居于核心地位，具有多种益处，包括纠正危险因素、改善患者心肺功能、减少患者入院、降低死亡率以及提高患者生活质量等。然而，陆地运动训练最大的挑战是低依从性和高退出率[6]，评估其他运动训练模式的有效性，以便将其作为心脏康复的替代方案是一个重要的问题。随着人们对运动康复研究的逐渐深入，水疗法被证明在心脏疾病患者的康复中发挥积极作用，但目前国内相关研究较少。因此，本文总结国内外相关研究内容，旨在促进水疗法在国内的进一步应用与推广，为制定心脏疾病患者康复方案提供新思路。

1 水疗法概述

1.1水疗法的起源及定义 以水为基础的运动(Water-based exercises)，也称之为水疗法(Hydrotherapy)，根据水疗协会(Hydrotherapy association)注册物理治疗师对水疗实践的指导而定义：水疗是一个利用水特性的治疗计划，理想情况下，应在专门设计或适当的加热水疗池中进行，由具有资质的物理治疗师设计，目的是改善功能[7]。水疗法最初应用于小儿麻痹症后的康复治疗，可以提高患者的关节功能[8]，此后人们对水疗法的关注逐渐增加。

1.2水疗法作用机制 水疗法利用水的物理特性包括自然浮力、静水压力、热力学、水动力和粘度对患者进行运动训练[9]。与陆上运动相比，这些水的特性提供了一个低负荷、更安全的运动环境[10]。比如，水的自然浮力通过提供一种体质量支持，减少对身体的机械冲击，使患者可以在水中进行身体移动；水的自然阻力可能会促进增强肌肉力量，改善患者姿势稳定性，避免跌倒及损伤；温水的温度可以改善肌肉的血液流动，从而提高锻炼的强度和持续时间[11-12]。一般来说，水疗法训练过程包括热身、有氧运动和阻力运动(有或没有辅助程序)以及放松阶段的伸展运动。踢腿和步行训练通常用于有氧运动模式训练，而抗阻运动(任何涉及推、拉或弯曲的动作)则用于四肢和姿势肌肉的力量训练[13]。

1.3水疗法发展现状 目前水疗法已应用于多种人群，如帕金森、关节疾病以及脑卒中患者，并取得了良好的干预效果[14-16]。其为患者带来的益处包括增强有氧能力、改善肌肉力量和耐力、增加关节活动范围(抗痉挛)，以及减少肌肉疲劳和关节疼痛、增强心肺功能和降低心脏代谢风险[17]。近年来，水疗法在心脏康复中的研究逐渐受到关注，上述研究表明水疗法能够较好的应用于心脏康复并为患者带来多种益处。关于水疗法在心脏康复中的应用，国外相关研究较多且技术比较成熟，国内由于康复人员、康复设施以及患者自身因素等，目前还处于初步发展阶段，需要进一步的研究和探索。

2 水疗法在心脏康复中的应用

2.1水疗法在心力衰竭患者中的应用 适当的运动康复训练对心力衰竭患者有多种潜在的益处，水疗法被证明是一种可行的选择。多个研究表明，水疗法能够提高患者的运动能力，Asa等[18]以心力衰竭合并糖尿病患者为研究对象，在33～ 34℃的温水池中对患者进行1次/周，45 min/次的运动训练，训练内容包括外围肌肉训练以及中央循环训练。其研究结果显示，干预组患者的摄氧量峰值和运动能力都明显提高，肌肉功能显著改善，糖化血红蛋白明显降低。Adsett等[19]采用2×2交叉试验将陆地训练与水中训练结合起来对患者进行干预，训练内容主要包括耐力与阻力训练，1次/周，1 h/次，每种训练方式为期6周，共12周。陆地训练场所主要包括跑步机、健身自行车、台阶、自由举重和多站阻力设备。水中训练主要在温度为33～34 ℃的温水池中进行。干预结束后，两组患者的身体功能包括步行、握力、步速以及平衡能力都得到维持或有轻度的改善，只有6 min步行距离在陆地训练组增加明显。此外，水疗法对改善患者心脏功能同样显示出较好的效果Teffaha等[20]对慢性心力衰竭和冠状动脉疾病患者进行康复训练，一组患者进行陆地耐力和体操训练，另外一组患者进行陆地耐力训练和水中体操训练，干预后，慢性心力衰竭患者的心搏量和左心室射血分数增加，心率和舒张压降低。休息状态下，水体操组患者左心室射血分数，以及运动峰值时的心率略高于陆地组患者。此外，朱志中等[21]在水中对心力衰竭患者进行功率自行车训练，发现干预组患者的静息心率下降，左心室射血分数以及6 min步行距离增加。对于改善患者的不良情绪，水疗法也是一种可行的选择，Hägglund等[22]对比了瑜伽和水疗法对心力衰竭患者生活质量、运动能力和焦虑抑郁情绪的影响，干预结束后，两组患者的运动能力和抑郁情绪都有明显改善，水疗组患者的6 min步行试验和坐立试验表明患者的下肢力量增强。以上研究表明，无论是单独的水中运动训练，还是水中训练与陆地训练相结合，都能够较好的提高心力衰竭患者的运动能力，维持或改善患者的心功能并缓解患者的不良情绪，提高生活质量，促进患者康复。因此，未来可以通过水疗法的多种形式对心力衰竭患者进行干预。

2.2水疗法在冠心病患者中的应用 水疗法是冠心病患者一种可行的运动训练形式，现已被应用于改善患者心脏功能，提高患者运动能力。Fiogbé等[23]将26例冠状动脉疾病患者随机分组，实验组接受16周水中有氧运动训练，训练过程包括热身、有氧运动、放松三部分，训练内容主要包括步行、慢跑，以及针对躯干、上肢和下肢的改编游戏，如水球(3次/周、1h/次)，对照组不接受任何训练。结果显示，实验组患者的心率变异有所改善，表明水中有氧运动训练方案可以改善冠心病患者的心脏自主调节功能，可作为心脏康复运动训练策略的选择之一。Lee等[24]针对合并下肢骨性关节炎的冠心病患者进行研究，对患者进行为期24周的水中步行训练，3次/周，30 min/次。训练结束后患者的体脂百分比，总胆固醇水平，静息心率，心肺适应性(VO2peak)都有所改善，但是陆地运动组与水中运动组患者没有发现明显的差异，表明对于患有关节炎的冠心病患者，水中行走训练是一种有益的可替代的运动训练形式。此外，Korzeniowska-Kubacka等[25]将水疗法应用于男性心肌梗死后患者，干预形式为游泳，包括10 min浸泡，40 min运动训练和10 min的放松训练。研究结果显示，以水为基础的训练提高了患者的运动能力，且干预效果在1年随访时仍然存在；同时，患者的运动时间、步行距离以及心率和收缩压的乘积都有显著的改善并维持1年。值得注意的是，与日常生活活动和心肺运动试验相比，水中运动训练增加了患者心律失常的可能性。

以上研究表明，水疗法形式多种多样，可以给冠心病患者带来多种益处；同时能够增加患者的兴趣，提高患者的依从性。因此，水疗法应该在冠心病患者中进一步推广。

3 水疗法的优势及局限性

心脏疾病通常会降低患者的身体功能，患有心力衰竭或冠心病的患者可能存活时间较长，但通常会因身体功能的减退而导致生活质量下降。考虑到大多数心脏疾病不能治愈，通过运动促进这些患者的康复与药物治疗提供的生存效益同样重要。

3.1水疗法的优点 运动训练被认为是心脏疾病患者心脏康复的有效措施，虽然陆地运动对心脏疾病患者有很多益处，但传统的陆上训练方案可能不适用于所有患者。例如，体弱的老年人，合并慢性疼痛、骨关节疾病或平衡障碍的心脏病患者在执行运动训练方案时存在困难，从而导致较低的体力活动参与水平[26]。水中运动训练方案由于结合了运动、水的物理性质和水温的特点，与传统的陆地训练方案相比具有优势，能够适应于各种人群，避免陆地训练方案产生的一些不良后果[23]。比如，温水可以提高皮肤温度，扩张周围皮肤血管，增加血液供应，加速肌肉放松，减轻疼痛或肌肉痉挛，改善平衡[11-12]。水中运动涉及到全身的肌肉力量和耐力，结合水的物理性质，运动更容易进行，改善肌肉的氧合需要更低的能量消耗[9]。此外，水疗法作为一种新颖的心脏康复运动训练方式，可以提高患者的参与度与依从性。

3.2水疗法及相关研究的局限性 水疗法能够在心脏康复中发挥多方面的作用，但其并不是完全适用于所有患者。对于非常严重或无法控制的心力衰竭患者，或新近发生心肌梗死的患者，水疗法可能存在安全隐患[27]。浸泡在温水中会由于静水压力而导致静脉回流增加，心衰患者可能无法耐受中央血容量和心脏预负荷的增加，从而导致症状恶化和运动能力下降[28]。此外，为了更好地应用水疗法，需将存在的问题进一步研究。首先，相关研究干预周期短，随访时间短，长期的运动训练可能会有更明显、更持久的作用，需要更进一步的实践证明其长期干预的效果。其次，康复方案的理想内容即最有效的运动方式或组合、运动的强度、频率和时间尚未建立统一的标准。另外，运动过程中的监测，分析程序的标准化以及运动过程中的安全性仍需要进一步加强。

4 展望

目前，我国心脏康复运动处方主要为陆地上运动训练，未来应促进心脏康复的推广以及加强水疗法在心脏康复中的应用。通过建立专业培训与准入体系，培养心脏康复人才，更进一步丰富相关理论与实践经验[30]，完善康复设施的同时采用多学科协作，把水疗法纳入到心脏康复完整的体系中；提升医护人员心脏康复健康教育能力，提高患者对心脏康复以及水疗法的知晓率与参与率，使其充分认识心脏康复的重要性，促进患者积极参与。未来我们可以借鉴国外研究的相关经验，更加科学、合理的设计干预方案，促进患者康复，使患者更快、更好的回归到家庭、社会，提高患者生活质量。