促进卒中防治 助力全面小康——脑卒中防治并举新策略

李新 夏晓爽

脑卒中是导致人类死亡原因的三大疾病之一，尽管在过去的十年中脑卒中一级预防及急性期治疗水平不断提高，但其仍然是一种灾难性的疾病。我国人口老龄化使心脑血管病的防控形势更为严峻，《中国心血管病报告2018》显示，1980—2016年中国心脑血管病患者出院人次数年均增速快于同期出院总人次数的年均增速(9.85%比6.33%)。自2004年以来，我国颅内出血、脑梗死住院总费用年均增长速度分别为16.88%和22.24%。脑卒中发病率和死亡率居高不下，且负担日渐加重，已成为重要公共卫生问题。

我国脑卒中发病具有明显的地理差异，呈北高南低的特点。近年来许多研究结果证明气温、气压等气象因素以及空气污染物水平与脑卒中发病相关。作者课题组分析了全国208 514例脑卒中患者的入院时间发现，其发病具有季节性差异，春季最高；通过对农村和城市、南方和北方地区以及缺血性和出血性卒中进行亚组分析发现，农村地区、南方地区、出血性脑卒中均以夏季入院居多。天津市脑卒中患者的入院频次与月平均气压呈正比，与月平均气温呈反比。此外，作者课题组另一项研究结果显示，气象因素与天津市脑卒中患者的发病、预后有关，极端气温及气温变化可能是急性脑梗死发病和预后不良的独立危险因素。日平均气温介于-3.10℃～-0.90℃时急性脑梗死发病例次增加，冬季气温下降2.30℃以上、夏季气温上升2.10℃及以上急性脑梗死发病例次增加，周变化规律为星期一发病例次最高，星期五发病例次最低，且日平均气温低于2.8℃时急性脑梗死患者预后不良。有研究结果显示，日平均气温低于2.8℃时急性心肌梗死患者入院风险增加，老年人、男性、合并冠心病患者和高血压患者更易受低温影响，且低气温和24 h温差及气压差是急性冠脉综合征患者死亡的独立危险因素。可见，在季节及气温变化时，心脑血管事件的发病和死亡风险增高，严重影响老年人的生活质量。

气象因素影响脑卒中发病潜在的机制可能与其对血压水平的影响有关。研究提示住院脑卒中患者血压呈现“北高南低”特点。作者课题组回顾性分析了天津医科大学第二医院5730例缺血性脑卒中患者及同期的气温资料发现，气温变化与有高血压病史的急性缺血性脑卒中患者的基线血压波动有关，气温下降和温差增大可引起血压升高，秋、冬季此现象更为明显，且老年患者血压波动更为严重。通过分析70万份的门诊高血压处方亦发现，老年人易随季节、气温变化而出现血压波动，且相关药物应用不足，表明低温或气温变化可能导致血压的控制率下降，进而促进脑卒中发病，提示需要进一步加强降压治疗预防脑卒中。缺血性脑卒中的发病与年龄、性别、血压变异等多方面因素有关，气温波动或极端气温对机体血压水平和凝血功能的影响，可能是气象因素影响脑血管疾病潜在的生物学机制。作者团队还分析了非洲加蓬弗朗斯维尔市气象因素与脑卒中、高血压发病的关系发现，高温和高湿条件下脑卒中入院患者增加，而高血压与气象因素无关，可能与该地区全年气温变化不大有关。在温带与热带不同的气候条件下脑卒中和高血压发病规律不同，进一步从侧面印证了气象因素在脑卒中发病中发挥了重要的作用。

脑卒中是可防可治的疾病，应以预防为主。抗血小板药物治疗是缺血性卒中的一级及二级预防中极为重要的环节。临床上不同的患者对于血小板反应性存在差异，部分患者经抗血小板药物治疗后出现血小板高反应性(HTPR)，可增加血栓事件发生风险。从基因组学方面对天津地区汉族人群阿司匹林及氯吡格雷治疗后的血小板反应性进行研究发现，GPIIb HPA-3 bb基因型和b 等位基因可能是缺血性卒中和复发的危险因素。氯吡格雷治疗后的HTPR发生率高达28%～44%，CYP2C19基因多态性明显影响缺血性卒中患者氯吡格雷治疗疗效和临床预后；CYP2C19 LOF功能缺失性等位基因(CYP2C19*2和*3)携带者具有更高的HTPR，预后更差；进一步对血小板广泛表达的miR-223水平和氯吡格雷治疗后HTPR的研究发现，血浆miR-223表达水平降低增加了氯吡格雷治疗后HTPR的风险，且miR-223通过P2Y12-PI3K/Akt-C/EBPα-miR-223负反馈通路调节P2Y12表达。CYP2C19 功能缺失性等位基因与血浆miR-223表达水平存在交互作用，联合检测CYP2C19 基因多态性和血浆miR-223水平可能更加有效地预测急性缺血性卒中患者氯吡格雷HTPR的发生。

综上所述，目前除已公认的危险因素外，气象因素已被学者们关注，很可能成为脑卒中的新的潜在危险因素。因此有必要对气象因素与脑卒中关系进行深入研究，联合社会健康预报系统，建立医疗气象等级预报系统，加强预防措施及药物调整，重视随气温、季节变化引起的血压波动，加强控制血压及抗血小板药物个体化治疗，降低脑卒中的发病率和死亡率，改善脑卒中的预后。从政策层面建立应对预案，为脑卒中的一级、二级预防奠定基础。另一方面，探讨抗血小板药物治疗后HTPR的早期预测和评价体系，实现缺血性脑卒中患者抗血小板药物的个体化精准治疗。致力于脑卒中的防治，秉承“防治并举”且“防重于治”的理念，服务于广大人民群众，大幅度减少医疗开支，减轻社会及家庭的负担，促进脑卒中防治，助力建设全面小康社会。