表现为痉挛性截瘫的肾上腺脑白质营养不良一例

陈彬 周衡 王聪杰 马越涛 张星虎

1 病例报告患者男，47岁。主因“进行性步态异常伴排尿异常17年”于2019年6月入院。17年前(30岁)无明显诱因出现双下肢僵硬，间断有“抽筋感”，不能快速跑步，尿急。32岁时出现步态不稳，尿急明显，偶伴大便失禁，就诊当地医院，诊断为“运动神经元病可能”，给予神经营养治疗(具体不详)及巴氯芬40～50 mg/d，自觉下肢僵硬感稍好转，排便异常仍加重。37岁时患者不能独立站立，需持杖行走，自觉下肢发凉、少汗，尿不尽感明显，便秘，平均4～5 d排便1次。40岁时，患者出现性功能减退。近2个月，患者出现平卧起身困难。24年前患者曾发生颈部外伤，未留后遗症。否认家族中有类似病及遗传病史。入院查体：意识清楚，言语流利，全身皮肤未见色素沉着，心脏、双肺、腹部检查未见异常，高级神经活动正常，脑神经检查未见明显异常，四肢肌容积正常，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力明显增高，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双上肢指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验不能配合，闭目难立征阳性，全身痛温觉未见明显异常，双上肢腱反射(++)，双下肢腱反射(++++)，双侧踝阵挛阳性，双侧Hoffmann征及Babinski征阳性，脑膜刺激征阴性。实验室检查：血、尿、便常规检查结果正常，肝肾功能、电解质、血糖正常，免疫全套、肿瘤标记物、甲状腺功能、抗中性粒细胞胞浆抗体、风湿及类风湿因子检测结果均正常，凝血功能、D-二聚体、淋巴细胞亚群均检测结果正常。脑脊液检查：压力180 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)，常规及生化检测结果正常，IgG合成率正常，革兰染色、抗酸染色及墨汁染色、病毒学抗体均阴性，脑脊液寡克隆区带阴性。头MRI检查结果未见明显异常。颈胸椎MRI检查：颈椎退行性变，颈髓稍变细，胸髓均匀变细(图1)。泌尿系统超声检查：双肾、前列腺未见异常，残余尿44 mL。腹部超声检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见异常。肌电图检查：双侧正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经传导速度及波幅均正常，下肢针极肌电图正常。双下肢交感神经传导通路异常，心率变异图正常，体感诱发电位显示颈7至双顶皮层、胸12以上至双顶叶皮层深感觉传导潜伏期均延长。血极长链脂肪酸C22 36.8 nmol/L(正常参考值，下同：<93.6 nmol/L)，C24 59.4 nmol/L(<91.4 nmol/L)，C26 2.07 nmol/L(<1.3 nmol/L)，C24/C22 1.61(<1.39)，C26/C22 0.56(<0.23)。基因筛查提示存在ATP结合超家族D亚组膜1(ATP binding cassette subfamily D member 1，ABCD1)基因的第5号外显子cDNA1415位点AG缺失(图2)。后续随访显示，患者病情相对稳定，主要给予康复锻炼及对症治疗以改善生活质量。

注：A：头颅T1 Flair像未见异常：B：T2像示颈髓轻微萎缩；C：T2像显示胸髓均匀性明显萎缩 图1 患者MRI检查结果

图2 患者ABCD1基因第5外显子cDNA1415位点存在AG缺失

2 讨论肾上腺脑白质营养不良是由X染色体上ABCD1基因突变导致极长链脂肪酸的氧化分解障碍引起的最常见溶酶体病[1]，其中儿童脑型和肾上腺脊髓神经病型(AMN)[2]最为常见。目前我国已有AMN神经影像学诊断的报道，但缺乏相应的基因诊断[3-4]病例报道，同时也缺乏cDNA1415delAG突变导致的成人AMN的报道[2]。该患者cDNA1415delAG导致相应氨基酸移码突变Q472Rfs*83，蛋白翻译终止，造成蛋白功能缺陷，存在明确致病突变[5]，确诊为AMN。

与大多数AMN患者相似，该例患者于40岁前发病，以典型的痉挛性截瘫为突出表现，影像学显示脊髓明显萎缩变细而颅内未见典型白质病变，电生理进一步证实存在脊髓深感觉传导障碍而无外周神经异常，结合极长链脂肪酸和基因检测结果，确诊为AMN。2/3男性患者往往于10～15年内发展至需要持杖行走或需坐轮椅，同时伴有肾上腺皮质功能不全。无论从发病年龄还是从运动功能损伤程度上看，女性均轻于男性[6]，大约1/3的女性患者终身无症状，或仅表现为便失禁。10%的患者仅表现为肾上腺皮质功能减低而无任何神经系统症状[7]。

AMN患者诱发电位检测结果显示以听觉诱发电位最先出现异常，其次是下肢运动诱发电位和体感诱发电位出现潜伏期延长，部分患者可出现视觉诱发电位P100潜伏期延长。该例患者电生理检查结果提示存在深感觉传导通路异常，这是由于极长链脂肪酸异常堆积导致脊髓神经纤维髓鞘脱失引起脊髓萎缩变性，其中背柱和皮质脊髓束受累最为突出[6-7]。

目前，仅单纯从临床上很难鉴别导致痉挛性截瘫的原因，必须借助测定C26与其他极长链脂肪酸的比值[8]判断是否存在肾上腺脑白质营养不良，由于女性患者检测结果存在约20%的假阴性，因此尚需行基因检查做进一步确诊[7]。该患者病程较长，曾被诊断运动神经元病，但近20年未出现下运动神经元受损的体征和电生理改变，且存在明显自主神经受累的表现，均不支持该病的诊断。