冯斌运用疏肝解郁降逆法治疗癔症性呃逆经验

郑自力 冯 斌

癔症，即分离转换障碍，现代精神医学多认为其属于心因性疾病，其症状的发生与精神刺激因素密切相关，躯体运动障碍是其临床表现之一[1]，以癔症性呃逆为首发症状的病例在门诊上并不多见。冯斌教授系浙江省立同德医院主任医师，从医30 余年，擅长采用中西医结合诊治各种难治性精神疾病，现将冯老师运用疏肝解郁降逆法治疗癔症性呃逆的经验总结如下。

1 病因病机

呃逆是指胃气上逆动膈，上冲喉间，以呃声连连，短促而频，不能自制为主要表现的病证[1]。癔症性呃逆，是癔症性躯体障碍的表现形式之一，以精神心理因素为诱因，引起膈肌痉挛，发出呃声，声响有力，症状可持续数分钟甚至数十分钟，而无器质性病变[2]。

1.1 追本溯源 始于情志失常 临床常见呃逆之病多由饮食不当或脾胃虚弱所致，但癔症性呃逆由情志刺激起病，故情志失常是该病的重要病因。冯老师认为该病患者具有以下特点：（1）发病前有与人争吵、过度思劳或积郁不满等经历；（2）受到的精神刺激突然且强烈；（3）态度消极，情绪压抑；（4）无人倾诉，缺乏心理疏导。以上因素均可导致情志不利，从而影响气机运行，形成气结、气滞或气逆的病理状态。情志活动是机体正常生理活动中的重要组成部分，适度的情志调节，有助于维持体内气的正常运行，当精神刺激过于强烈，超过了人体正常的耐受能力时，气的生理活动就会受到影响，正如《素问·举痛论》所述“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结”，提示七情不舒可伤及气机运行，引发气机紊乱。

1.2 气机紊乱 肝疏泄失职 冯老师指出，气机的协调平衡是五脏六腑维持正常生理功能的重要基础，《临证医案指南》记载：“气郁不舒，木不条达。”周学海言：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”[3]故气机运行与肝的关系最为密切，若气机舒畅则肝气条达，气滞不行则抑制肝气疏发。癔症性呃逆由情志不遂所致，气不能疏而郁结于肝，气不能行而滞留于肝，气不能出而内闭于肝，其病理表现为气机紊乱、肝失疏泄，故临床多见于肝气郁结者。肝失疏泄、情志不畅，故见郁郁寡欢，心情低落；肝脉不畅、气机阻滞，故见胸胁满闷，甚或疼痛；邪气滞肝、脉气紧张，故见脉弦。此证候提示肝气疏泄失职，为该病采用疏肝解郁之法治疗提供依据。

1.3 肝胃不和 症见呃逆不止 胃主通降，以下行为顺，为胃之生理特性，肝气郁结，横逆犯胃，胃气不能通降下行，以致胃气失司，不降反升，上冲喉间，故见呃逆不止。《古今医统大全·咳逆》曰：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”[4]明确指出情志不遂、气机郁结可导致呃逆发病。冯老师认为，临证见呃逆时，应追问病史，了解患者情志变化，不难发现呃逆之症并不局限于脾胃，常可从“肝”论治，肝失疏泄，犯脾克胃，胃失通降，故而上逆，症见呃逆连连、嗳气纳减等肝胃不和症状。综上所述，癔症性呃逆当责之于肝，以肝气郁结，胃气上逆为主要病机，病性属实。

2 治法方药

2.1 立法选方 冯老师强调临诊拟方，必先准确辨证，辨证有失，则用药失策，易失治误治，延误病情。纵观该病之病因病机，冯老师认为该病当以疏肝解郁，降逆止呃为法，以柴胡疏肝散为基础方，肝胃同治，药用柴胡、枳壳、白芍、甘草、香附、陈皮、川芎，重用香附、枳壳，辅以少量当归、白术、茯苓。方中柴胡疏肝解郁，白芍养肝敛阴，一散一收，使肝之升发得当；枳壳理气消胀，伍以柴胡，一升一降，使肝气得疏，胃气乃降；香附疏肝理气，配柴胡以增效，畅通气机以达郁；川芎行气以开郁，活血以畅血脉，气血兼顾；陈皮理气行滞，燥湿化痰，苦以通降，助胃气降逆；甘草入胃经以缓急，亦可调和诸药。辅以少量当归使血行而不滞；白术、茯苓以健脾助胃，使纳运相得，胃和则降。

2.2 随症加减 该病在发生发展过程中受到情志波动和气机变化影响，常伴有不同兼症，辨证论治时当结合证候特点，灵活用药，切勿拘泥。冯老师常选用以下药物进行配伍：（1）胁肋胀满者，由于肝郁阻碍气机运行，积聚于胁肋而致胀满，可配伍郁金、佛手、香附疏肝理气；（2）嗳气恶呕者，多由胃失和降，气冲上逆，可加用旋复花、代赭石降气止呕；（3）不思饮食者，见于消化不利，饮食积滞，可加炒鸡内金、炒稻芽、炒山楂消食开胃；（4）心烦口苦者，见于肝郁化火，火热上炎，可加用黄芩、栀子清热泻火；（5）便秘不畅者，多由腑气郁滞，传导失职，可加用火麻仁、厚朴下行通便；（6）头晕乏力者，多由气虚不升，清窍失养，可加用黄芪、红景天益气补虚。配伍时需斟酌用量，过犹不及，例如理气药大多辛温香燥，易耗伤气阴，故对气弱阴虚者应避免过服久服，或配伍中加少量滋阴益气药，以兼顾调和。

2.3 情志疗法 情志刺激是癔症性呃逆发病的重要病因。因此，在临床工作中，除了运用药物治疗以疏肝降逆，还应注重心理治疗[5]，加强心理疏导。冯老师针对该病常用方法：（1）认知行为疗法：即指导患者正视问题的存在，修正其对事实的错误认知，在情志因素与躯体障碍之间增加心理过程干预，重新建立其对外来刺激引起机体反应的评价过程；（2）家庭治疗：癔症的发生可与家庭矛盾有关，若家庭成员能够配合，可建议其一同参与到患者的治疗当中，给予患者环境支持和心理支持；（3）暗示治疗：通过劝慰和安抚，建立患者对医生的信任，用言语暗示转移患者对自身症状的过度关注，强化患者对治疗的信心。以上方法既可单独应用，也可联合使用。无论采用何种方法，均应结合患者实际情况，综合考虑性格特征、家庭环境及文化水平等因素，才能实现最佳疗效。情志疗法可从根本上解除精神刺激因素，使患者精神情志相协调，心情愉快，气机调畅，升降有常，更助药到病除。

3 医案举隅

3.1 病案1 李某，女，59 岁，2018 年3 月17 日初诊。该患者于10 余年前，因丈夫外遇离家，而抑郁不畅，不知喜怒，脘腹满闷不适，并出现打嗝，呃声洪亮有力，百米开外亦可闻之，每日数十次，难以自制，每于思虑丈夫外遇之事时加重，症状反复发作。多方诊治，疗效不佳，来我院求治，刻诊见：呃逆声响，洪亮有力，顿而反复，伴忧郁不畅，胁肋胀满，脘闷纳呆，夜间难眠，舌淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：癔症，焦虑症。中医诊断：呃逆，证属肝气郁结，胃气上逆。治宜疏肝解郁，降逆止呃。方用柴胡疏肝散加味：柴胡12g，枳壳20g，白芍12g，甘草3g，香附9g，陈皮12g，川芎9g，白术、茯苓各10g，当归12g，14 剂，水煎服，1 天1 剂。同时予舍曲林片50mg、利培酮片1mg，早饭后服，氯硝西泮片0.5mg 睡前1h 服，均为1 天1次。并结合认知行为疗法，耐心倾听患者讲述病史，引导其对丈夫的行为进行评价，详细诉说内心感受。冯老师表示同情和理解患者的遭遇，告知其打嗝不适始于对丈夫的不满，是情志刺激转化为躯体障碍的表现，鼓励患者重新审视自己对此事的认知过程，了解压抑情绪并不是应对外来伤害的正确方法，应通过对外倾诉调整心情，通过自我反思将内心积怨从日常生活中剥离出来，采用积极态度面对未来生活。二诊：呃逆明显减少，1 天2～3 次，自觉腹中气不得畅，食积难消，苔腻，脉弦滑。提示气阻中焦，食积未消，证属肝气犯胃，饮食积滞，加炒鸡内金10g，炒稻芽、炒麦芽各20g，吴茱萸3g 以助消食，14 剂，利培酮片减至0.75mg，1 天1 次。三诊：呃逆基本消失，偶有1～2 次呃逆声，诸症均减轻，考虑全方理气药量偏重，易耗伤气阴，去麦芽、减枳壳，再进14 剂巩固疗效，利培酮片减至0.5mg，1 天1 次。四诊：病情治愈，呃逆完全消失。

按：冯老师认为本例患者因受精神刺激而出现呃逆症状，属于癔症性呃逆，常伴见情绪抑郁，胁肋、脘腹满闷，不思饮食，脉弦等，其病机为肝气郁结，胃气上逆，故予柴胡疏肝散疏肝解郁，重用枳壳、香附以理气降逆，伴饮食积滞，予少许炒鸡内金、炒麦芽、炒稻芽消食和胃，症状好转后应及时斟酌减量行气之品，以避免耗伤气阴，药证相合，疗效满意。针对情志病因，患者起病虽与家庭矛盾有关，但考虑到现实因素，无法完成家庭治疗，故予认知行为治疗，通过引导患者疏泄内心愤懑和积怨，耐心解释病情，纠正错误认知，减轻情志刺激对患者心理造成的持续影响，同时鼓励患者乐观面对生活，积极调整情绪，使气机调畅，气血平和，则诸症改善，呃逆得治。

3.2 病案2 张某，女，60 岁，2018 年5 月11 日初诊。主诉：频繁打嗝30 余年。患者农务繁重，每于日晒下劳作时，常感胸闷不舒，低热乏力，自诉似“中暑”之感，甚感疲惫，加之家务劳碌，日常饮食不规律，饥时易多食，食后易腹胀，时而出现打嗝，呃声低缓，持续时间长，发作时自觉腹中胀气，尤以右侧胁肋部明显，伴便秘，时有夜寐不安。患者自觉内心之苦无人倾诉，每于心情不畅时出现呃逆不止，近30年来症状反复，至当地医院检查未发现器质性疾病，遂来我院就诊，刻诊见：呃声低缓频发，不能自控，右侧胁肋胀满，胸闷不舒，神疲乏力，情绪低落，胃纳减少，舌淡红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：癔症，焦虑症。中医诊断：呃逆，证属气虚肝郁，胃气上逆。治宜疏肝解郁，益气和胃。方用柴胡疏肝散加减：柴胡、陈皮、川芎、香附各12g，枳壳15g，白芍12g，甘草3g，当归12g，白术、茯苓各10g，黄芪15g，吴茱萸5g，炒稻芽、炒麦芽各30g，14 剂，水煎服。同时予舍曲林片50mg 早饭后服，1 天1 次。倾听患者诉说心中苦闷，予心理支持治疗，增强治疗信心，嘱适当休息，规律饮食。二诊：呃逆声轻，次数减少，胃纳好转，体力增加，食后仍有腹中积气感，大便秘结仍未缓解，舌苔薄黄，脉弦。患者气虚得补，故乏力改善，胃气得降，故食纳增加，然患者慢性起病，日久气郁化火，故见肠燥便秘，气积郁滞于腹，故见腹中积气，予枳壳改炒枳实15g，川芎加至20g 以增行气之功，当归加至20g 以润肠通便，加黄芩10g 以清热泻火，共14 剂，嘱勿劳累，多与人交流倾诉。三诊：呃逆偶见，腹胀明显减轻，时有排气，大便通畅，精神舒畅，提示食积已消，肝火已清，去黄芩、炒稻芽、炒麦芽，续服14 剂，以资巩固，并予心理疏导，教导患者进行自我情绪调节。四诊：呃逆消失，诸症得愈，予舍曲林改半片，渐至停药。

按：本案患者因心中苦闷无人倾诉而表现为呃逆不止，症状发作与情绪波动之间关系密切，故属癔症性呃逆，情志失常是重要病因。患者因长期劳累体虚，饮食不当，以致情志不舒，影响气机升降，气不能疏则郁结于肝，肝气失司，横逆犯胃，不能协助胃气通畅下行，以致胃气上逆，故见呃逆不能自制。肝位胁肋，气结难行，故见胁肋胀满；气机阻滞，机体失养，故见神疲乏力；肠道气滞，传导失司，故见大便秘结；邪气滞肝，脉气紧张，故见脉象弦细。纵观病因病机，证属气虚肝郁，胃气上逆，治以疏肝解郁为主，同时兼顾益气和胃，予柴胡疏肝散加减，辅以黄芪、炒稻芽、炒麦芽益气消食。随证加减，标本同治，初期虽气逆已降，但气积未除，予理气药炒枳实破气消积，中期气郁化火，配合黄芩清热泻火，当归润肠通便。后期随病情好转，诸药减量，收效显著。该病由情志不畅而诱发，冯老师认为，情志既可致病，亦可治病，因此在使用药物治疗同时，心理治疗亦不可或缺，本案患者体质虚弱，信心不足，故予心理支持治疗，疏导情志即是梳理气机，以使肝气得疏，胃气通降，则呃逆自止，诸症乃愈。