蔡慎初应用治萎化异汤治疗慢性萎缩性胃炎经验

单卓程 叶 人

慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜固有腺体萎缩，或伴肠上皮化生、异型增生为特征的慢性消化系统疾病。该病缺乏临床特异性症状，通常以上腹部饱胀不适或疼痛、纳差、反酸、嗳气等为主要表现。根据症状，归属中医“胃痞病”“胃痛”“嘈杂”等范畴。蔡慎初教授为国家级老中医药专家，从事中医临床、教学、科研工作50 余年，对脾胃疾病有其独特的见解和独到的经验，自拟“治萎化异汤”治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效显著。笔者有幸侍诊于侧，现将平素跟诊所得整理如下，与同道共飨。

1 气虚气滞 邪热瘀结为因

2 益气理气 清热活血为法

2.1 补中求通 蔡教授认为，CAG 发病根本责之于脾。脾虚失职，运化无权，水谷精微不得化生，五脏六腑不得濡养，所以治法当以健脾益气为先。常于临证中加党参、茯苓、白术、黄芪等补益脾气，但剂量不可过重。只因脾气本虚，或见虚中夹实之表现，若过于甘补，则脾虚无以运化，使滋腻太过，反作气滞，而致痰湿内生，食积不化。是以治病之中，见食滞内积者，可予六神曲、鸡内金、山楂等消食化积；若湿浊明显者，可加藿香、佩兰等芳香化湿之品；若气滞明显者可予陈皮、枳壳理气通降之药。

2.2 疏肝和胃 脾为五脏，其气主升；胃属六腑，以降为顺。故蔡教授于临证之中推崇明代医家吴昆“脾胃宜利而恶滞”之说，认为中焦气机调畅是治疗脾胃疾病之基本，疏利中焦气机当贯穿治疗之始终[1]。同时，肝主疏泄之职，可助脾气升降出入正常；但肝属木，脾属土，肝性刚暴，木克土为正克，故常见肝气横逆而影响脾胃气机运行。蔡教授在治疗该病时亦常常加疏肝理气之品，以助调畅脾胃气机。若肝郁化火者，可选川楝子等以泄其火。《温病条辨》有言“治中焦如衡，非平不安”，是故遣方选药之际力求灵动平和，忌选辛燥刚烈之品，防止竭伤阴液。

2.3 寒热平调 胃为阳土，常为热邪所扰，或因饮食不慎，嗜食辛辣；或因肝胆之火，横逆犯胃；或因湿浊之邪，日久化热。故症见口苦、口疮、反酸者，可选黄连、黄芩、浙贝等苦寒清热之品，以清中焦燥热，复其阴阳。但苦寒伤阴，久用亦伤脾胃之阳，故不可长期大剂量使用，应以中病即止为度。同时蔡教授观察到，不少病情复杂之人于临床中并非以单纯寒证或热证为表现，而多见寒热错杂之证，故常于苦寒药中配伍少量温热药，如桂枝、干姜、吴茱萸等，既可制约其苦寒之性，亦可平调寒热，效如桴鼓。

2.4 调气和血 叶士天《临证医案指南》中提出“久病入络”，蔡教授亦认同此观点。CAG 形成一般日程长久，久病入络，气机阻滞而成血瘀之态。若血瘀不甚者，予当归、丹参、川芎之品；若血瘀较重者，可予三七、莪术之辈，以助血行。药理研究表明，丹参、当归等药物具有促进血流，改善局部微循环的作用，因此能改善胃黏膜腺体萎缩，加快炎症吸收及增生性病变消退[2]。蔡教授针对慢性萎缩性胃炎“气虚气滞，邪热瘀结”这一中医病理特点，提出了“益气理气，清热活血”的治法[3]。

3 辨证加减 治萎化异为方

蔡教授在中医辨证论治的宏观基础之上，结合现代医学下的胃黏膜微观表现，自拟“治萎化异汤”，方药组成为生黄芪30g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮、姜半夏各10g，当归、丹参各15g，莪术12g，徐长卿15g，佛手10g，八月札15g，露蜂房、炒黄芩各10g。方中以党参、黄芪为君，党参补气而固表力弱，黄芪走皮毛而行卫郁，两药合用，扶正补气之力彰；白术甘温补脾，《本草备要》谓其“有在血补血，在气补气之功”；茯苓益气健脾；甘草性平，和中补脾；再伍以陈皮理气散逆；半夏燥湿化痰，共奏益气健脾，理气和中之功。有研究表明，四君子汤（党参、炒白术、茯苓、炙甘草）通过促进细胞凋亡，而抑制肿瘤细胞的体内成瘤能力[4]。当归气味辛温，可补血活血；丹参有生新血去恶血之效；莪术破气中之血，虽破血然不伤气；徐长卿性急猛，为宣导善走之药，四药合用，可行气活血而通络。佛手能行气和中而止痛，八月札可消宿食，止烦闷。露蜂房性味甘平，药理表明，其具有促进免疫、抗肿瘤作用[5]。黄芩苦寒，乃中、上二焦之药，可去诸热，燥脾湿。

蔡教授在临床中常常根据患者自身病情不同，采取辨证论治：若见胃中怕冷，喜饮热水等脾胃虚寒证者，予干姜、吴茱萸、桂枝温中和胃；若见舌苔厚腻、大便黏腻欠爽者，予苍术、厚朴、陈皮、砂仁等燥湿健脾，若湿盛者，可再予藿香、佩兰、草果增强化湿之力；若辨为中焦气滞者，可予木香、佛手、厚朴；若患者自诉脘痛明显，可予延胡索、醋香附行气止痛；若症见口苦、口舌生疮、舌红、便秘等热象，可适当予黄连、黄芩、制军等苦寒坚阴之品以清中焦燥火；若患者胃镜提示伴有肠上皮化生，可予莪术、香茶菜、三七片；若胃镜下提示黏膜糜烂，可予制没药、海螵蛸、白芨敛疮生肌。

4 病案举例

陈某某，男，温州人，67 岁。2018 年7 月21 日初诊。症见：胃脘不适，脘痛时作，喜温喜按，平素喜食海鲜，纳食尚可，二便调，舌淡苔薄白，脉细。胃镜病理提示：慢性萎缩性胃炎伴糜烂。病理：慢性炎性反应（++），活动（-），萎缩（+），肠化（++），异型增生（-），HP（-）。西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂；中医诊断：胃痞病，证型：脾胃虚寒证。治法：温中止痛，化湿和胃。方药：治萎化异汤加减。拟方：黄芪30g，党参15g，炒白术、莪术各12g，姜半夏10g，炙甘草6g，当归、丹参、徐长卿、茯苓、八月札各15g，佛手10g，露蜂房8g，陈皮10g，干姜6g，三七片10g，香茶菜20g，白芨15g，海螵蛸30g，制没药10g。共14 剂，水煎服，日服1 剂，早晚分服。同时嘱患者调畅情志，节制饮食，忌饮酒。2018 年8 月4 日二诊：患者诉脘痛减轻，但仍有胃中寒冷，纳便尚调，舌淡红苔薄白腻，脉细滑。拟方：前方去八月札、徐长卿、茯苓，加吴茱萸5g、桂枝10g、砂仁6g。2018 年8 月18 日三诊：患者诉胃中寒冷明显改善，但近来因饮食不慎，胃脘饱胀频作，舌稍红苔黄腻，脉滑。拟方：前方去干姜、吴茱萸、佛手、砂仁，加六神曲15g，黄芩、苍术、厚朴各10g，米仁30g。后守原方随证加减，1 年后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。病理：慢性炎性反应（+），活动（-），萎缩（-），肠化（-），异型增生（-），HP（-）。

按：患者年老，久居沿海之地，气候潮湿，加之平素喜食海鲜，海鲜性寒，久食易损脾胃之阳，故见中焦虚寒之象。寒主收引，气机不利而作痛，是故脘痛时作。脾胃虚弱，纳运无权，生化失司，气血不生，血瘀气滞，脏腑失养则百病生，因此内镜下可见胃腺体萎缩、肠上皮化生等病理改变。舌淡苔薄白，脉细均为脾胃虚寒之象。方中黄芪、党参为君，以补脾胃之气，姜半夏、茯苓、炙甘草、陈皮理气和中，白术健脾益气，当归、丹参、徐长卿行气止痛、活血通络，佛手、八月札行气和胃止痛，吴茱萸、干姜温中散寒，莪术行气破血、消积止痛，三七片散瘀止痛，露蜂房攻毒止痛、软坚散结，香茶菜活血散瘀、解毒消肿，白芨、海螵蛸、制没药敛疮生肌。蔡教授在临床治疗慢性萎缩性胃炎患者时，喜用莪术、三七片、香茶菜。莪术能促进肿瘤细胞凋亡，不伤正常细胞，同时增强机体免疫功能；三七片能够通过促进白细胞数量提高免疫，抑制肿瘤细胞转移，并且具有多靶点抗肿瘤作用；香茶菜不仅具有抗肿瘤作用，而且对萎缩性胃炎具有较好的治疗效果[1，6-7]。若患者内镜提示胃黏膜糜烂，则常用白芨、制没药、海螵蛸敛疮生肌，促进黏膜修复。白芨所含白芨多糖能够增强胃黏膜屏障功能和组织修复能力，减少攻击因子对其损伤[8]；没药活血化瘀，消肿生肌，研究认为其不但具有抗肿瘤作用，且对应激性溃疡具有保护作用[9]；海螵蛸能够降低肿瘤生长因子表达，缓解局部黏膜炎症，加速溃疡组织愈合和修复[10]。蔡教授认为，温州处东南沿海，气候多潮湿，且居民多喜食海鲜等寒凉食物，所以临床多见寒、湿之证，因此在临床诊疗时当 因地制宜，灵活用药。

5 结语

蔡慎初教授通过长期积累的脾胃病治疗经验，总结得出气虚气滞，邪热瘀结为CAG 发病之本，认为当以益气理气、清热活血为治疗大法，自拟“治萎化异汤”治疗该病疗效显著。同时，蔡教授在临床时十分注重辨证论治和因地制宜，强调遣方用药之时力求灵动，以平为期。