昆明地区新型冠状病毒肺炎的临床特征分析

自2019年底以来，武汉市陆续发生多例“不明原因发热伴肺炎”病例，经实验室基因检测和病毒分离确定为2019 新型冠状病毒[1]（2019 novel coronavirus，2019-nCoV），2020年1月12日被世界卫生组织命名为coronavirus disease 2019，COVID-19，2020年2月7日，国家卫健委将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，简称“新冠肺炎”，英文名称为“Novel Coronavirus Pneumonia，NCP”。新冠肺炎具有传播速度快、传播途径多、传染性强、人群普遍易感等特点[2]。在医护人员的不懈努力下，我国疫情得到了有效控制，但国外疫情仍在肆虐，仍有新发病例不断出现，已成为全球公共卫生的挑战。云南是我国旅游大省，与东南亚多个国家接壤，交往密切，目前国外疫情严峻，大量华侨回国导致云南人口流动性大，特别是边境地区疫情防控压力巨大。本研究收集我院2020年1月23日～3月2日确诊的39例新冠肺炎患者的流行病学及临床特征，以期为临床早期诊断、病情评估和防控提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象2020年1月23日～3月2日我院作为昆明市新冠肺炎定点收治医疗机构共收治新冠肺炎患者39例。研究方案经过医院医学伦理委员会批准且患者均知情同意。病例诊断标准、临床分型、出院标准、规范诊治均参照国家卫健委印发的新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）[3]。

1.2 方法通过电子病历收集我院2个隔离病区39例COVID-19 患者的临床资料,包括患者年龄、性别、住院天数、临床分型、伴随基础疾病、流行病学史、临床症状、治疗情况，影像学检查及实验室检查，包括血常规、肝肾功能、C反应蛋白、降钙素原、淋巴细胞亚群计数、肺部CT 结果及COVID-19 的核酸检测。

2 结果

2.1 基本特征及流行病学特点新冠肺炎患者39例，男18例（46.15%），女21例 （53.85%），年龄3～79岁，平均（42.2±19.6）岁，住院时间8～31d，平均（17.26±6.21）d。15例（38.46%）有基础疾病史，其中合并高血压10例，糖尿病5例，类风湿性关节炎1例，慢性乙型肝炎1例，慢性胃炎1例，甲状腺肿瘤切除史2例（目前无复发）。重症5例，年龄37～79岁、中位年龄58岁,有4例合并基础疾病，其中高血压病2例、慢性乙型肝炎1例、糖尿病1例。危重型1例，为71岁男性，有高血压病、高血压性心脏病、心脏扩大心房纤颤、类风湿性关节炎、2型糖尿病病史、糖尿病肾病。湖北疫区来源的26例（66.67%），患者有湖北地区接触史或旅居史，其中武汉输入23例（58.97%），湖北其他城市输入3例（7.69%）；非湖北疫区来源13例（33.33%），与湖北确诊患者接触6例（15.38%），1例第2代病例感染了4例（10.26%）第3代病例，有3例（7.69%）无明确暴露史（1例由昭通自驾返昆，返回后第5日出现发热；1例患者为本地人员，至小区附近店铺购买水果及干货，其确诊后其妻也确诊）。输入性病例29例（74.36%）（武汉工作返乡2例，湖北籍随亲人返乡探亲5例，湖北参加会议3例，至云南旅游19例）。聚集性发病31例（79.49%）（6例源于两个旅游团，25例源于10个家庭）。

2.2 临床特点临床分型以普通型为主26例（66.67%），轻型7例（17.95%），重型5例（12.82%），危重型1例（2.56%）。潜伏期为2～20d、中位潜伏期为（6.23±5.40）d；发热25例（64.10%）、咳嗽20例（51.28%）、乏力8例（20.51%），4例（10.26%）初始无任何症状，咽部不适7例（17.95%），胸闷、呼吸困难6例（15.38%）及腹泻7例（17.95%），全身肌肉酸痛8例（20.51%），流涕8例（20.51%）。

2.3 实验室检查39例患者均以咽拭子采集呼吸道标本，均至少2次采样，时间至少间隔1d 行病原核酸检测。其中34例（87.18%）为首次检测结果即提示阳性，3例（7.69%）为第2次检测结果提示阳性，2例（5.13%）为第3次检测结果提示阳性。白细胞计数有17例（43.59%）低于正常值，正常18例（46.15%），有4例（10.26%）高于正常值；淋巴细胞计数低于正常值26例（66.67%），正常13例（33.33%）；中性粒细胞绝对值＜2×109/L 12例（30.77%）、＞7×109/L 5例（12.82%），正常22例（56.41%）；血红蛋白低于正常值3例（7.69%），正常29例（74.36%），有7例（17.95%）高于正常值；血小板大于正常值3例（7.69%），正常36例（92.31%）。白蛋白低于正常值13例（33.33%），正常26例（66.67%）；ALT 大于正常值17例（43.59%），正常22例（56.41%），AST 大于正常值12例（30.77%），正常27例（69.23%）；24例（61.54%）CRP升高，正常15例（38.46%），重型/危重型患者CRP 均升高，中位数为44.83ng/ml，轻症/普通型患者CRP 中位数为8.90ng/ml；6例（15.38%）PCT升高，正常33例（84.62%）。T淋巴细胞中CD4低于正常值30例（76.92%），正常9例（23.08%），CD8 低于正常值22例（56.41%），正常17例（43.59%）；CD4/CD8 低于正常值2例（5.13%），正常24例（61.54%），高于正常值13例（33.33%）。患者均行胸部CT检查，有32例（82.05%）患者有不同程度的肺部异常阴影；7例（17.95%）无影像学改变。普通型表现为双肺外带散在云絮状或磨玻璃样渗出性改变，重型患者多为多肺叶累及的斑片状及条索状高密度影，局部实变及纤维化明显。

2.4 治疗患者均对症治疗，嘱注意休息、多饮水，氧疗，给予高热患者退热、纠正电解质紊乱、护肝、促进白细胞增生、微生态制剂等对症支持治疗，患者均给予重组人IFNα-2b 注射液雾化吸入（成人每次500 万U，儿童2µg/kg，2次/d），及中药汤剂治疗。35例（89.74%）给予洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg，每次2粒，2次/d）；17例（43.59%）予阿比多尔片（0.2g，3次/d）；22例（56.41%）静脉使用利巴韦林（0.5g，1次/d）；有34例（87.18%）患者给予抗菌药物治疗，主要包括头孢西丁、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、莫西沙星。2例重症、1例危重型患者接受静脉滴注美罗培南1g，每日2次。1例重型患者合并真菌感染接受静脉卡泊芬净50mg 每日1次，伏立康唑200mg 每日2次。5例重型、1例危重型患者均接受静注人免疫球蛋白（20g/次，每日1次，疗程5d）及糖皮质激素治疗（甲泼尼松龙40mg/次，2次/d）。所有重型及危重型患者因呼吸衰竭，均入住重症监护室，1例重症、1例危重型患者先后使用经鼻及面罩高流量氧疗、无创正压通气治疗，无患者需气管插管行有创机械通气。危重型患者还出现病毒性心肌炎、心力衰竭，给予积极处理后好转。39例患者均治愈出院（100.0%）。

3 讨论

人在感染新型冠状病毒后引起病毒性肺炎,具有高传播效率、严重的感染及捉摸不定的流行时间等特点，对人类健康构成持续威胁。调查表明[4]NCP 以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在1 周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。本研究中也是以发热、咳嗽、乏力多见，部分患者出现咽部不适、流涕、胸闷、呼吸困难、全身肌肉酸痛。值得注意的是，NCP患者可因消化道症状就诊，本研究中有17.95%的患者出现腹泻，有10.26%的患者无任何症状，不能片面仅通过发热或咳嗽等呼吸道症状简单排查，不能忽视有流行病史而出现呼吸道症状外症状或无症状的患者。这次爆发发生在流感高发期，呼吸道合胞病毒和其他呼吸道病毒高度流行，而新冠肺炎的症状与流感相似（例如发烧、咳嗽或咽部不适等）难以鉴别，这给疾病的防控带来了巨大挑战。

流行病学史在NCP诊断中具有重要地位。文献报道[5]非武汉及湖北外传染均为输入性病例，该病呈明显的人群聚集性，以家庭聚集性为主。研究发现有74%患者有武汉/湖北旅居史，20%的患者有与确诊患者密切接触史[6]。本研究中以输入性病例为主（74.36%），79.49%患者为聚集性发病，66.67%患者与湖北地区有接触史或旅居史，25.6%的患者与确诊患者有接触史，与文献报道类似。文献报道[7]NCP患者中以轻/中症病例为主（80.9%）,重症占13.8%,危重症占4.7%。基于目前的流行病学调查，NCP 潜伏期为1～14d，多为3～7d，最长不超过24d。本研究以普通型为主26例（66.67%），轻型7例（17.95%），重型5例 （12.82%），危重型 1例（2.56%），与文献报道一致。潜伏期为2～20d、中位潜伏期为6.23d，在上述潜伏期内。重型和危重型患者明显年龄较大（中位年龄60岁），5例具有基础疾病史，较无慢性基础性疾病患者病程较长、病情较重。

新冠肺炎的患者中外周血白细胞多正常或减低，淋巴细胞计数减少较常见，C反应蛋白升高为主，且C反应蛋白升高程度与疾病轻重有关[8]。本研究中有43.59%患者白细胞降低，66.67%患者淋巴细胞计数降低，有61.54%患者CRP升高，重型/危重型患者CRP 均升高，中位数为44.83ng/ml，轻症/普通型患者CRP 中位数为8.90ng/ml，与报道一致[7]。研究示患者白蛋白降低水平升高，并且白蛋白水平降低、淋巴细胞计数减少、C反应蛋白升高的幅度可预测急性肺损伤严重程度。本研究中有33.34%的患者白蛋白降低[9]。因此，早期检测白蛋白、淋巴细胞计数、C反应蛋白，对重症病例的早期识别及干预具有重要作用。T淋巴细胞亚群是免疫防御的重要组成部分，新冠肺炎患者出现淋巴细胞减少，提示病毒可能主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞，本研究中分别有76.92%、56.41%的患者出现CD4、CD8 降低。研究显示[10]CD4+降低是早期COVID-19 恶化的重要内在因素，是逆转重症的关键靶点，在CD4+下降的初期阶段积极干预将有望遏制免疫炎症级联反应；CD8+变化是疾病进展后期或恢复期的重要标志，具治疗指导和康复评估意义。故动态监测CD4+、CD8+水平，可辅助医者准确把握患者病情、预判预后并指导治疗。

临床实践和相关文献报道显示，部分患者可有不同程度的肝脏生化学异常，本研究中有43.59%和30.77%的患者ALT、AST升高。基于《新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案》[11]对COVID-19 合并肝脏损伤的定义，本研究中新冠肺炎患者接受多种抗病毒药物、中草药汤剂及其他对症支持治疗的药物，多数患者无基础肝病，在治疗过程中出现肝损伤不考虑病毒相关，更多考虑与所使用的药物或药物间的相互作用有关。

因CT检查简便快捷，使其成为临床筛检和诊断NCP 的首选方式之一,早期表现主要为双肺胸膜下斑片状磨玻璃影，随着病变进展病灶增多伴实变，可出现支气管充气征、“铺路石征”“晕征”和“反晕征”，重症患者双肺呈弥漫性实变影。恢复期肺部病灶吸收并有纤维灶形成，较少出现肺门、纵隔淋巴结肿大和大量胸腔积液。本研究有82.05%患者就诊时有不同程度的肺部异常阴影，与报道所描述的新冠肺炎早期影像学特点一致[12]。因此胸部CT 作为新冠肺炎的重要检查，对于病变的检出、病变性质判断、病情评估、临床分型等方面具有重要作用，但是并不能作为新冠肺炎的确诊方法。胸部CT 证据可能先于阳性的PCR 检测结果[13]，可以帮助早期筛查疑似病例,对于有暴露史,发热和（或）咳嗽,CT 显示有明显的磨玻璃样阴影病变,白细胞正常或降低的患者应高度怀疑COVID-19[14]。

总之，昆明地区感染病例以输入性为主，所以早期昆明地区采取与外防输入的防控策略，是昆明地区及全国疫情得以有效控制的有效措施。人群对COVID-19 普遍易感，新冠肺炎传染性强，临床表现缺乏特异性，在COVID-19 的诊断中流行病学史至关重要，在确诊患者的筛检过程中，结合临床、流行病学、核酸检查、CT，避免漏诊或误诊而引发播散。由于本研究为单中心回顾性研究，病例数较少，所取结果仅为进一步研究提供参考。