5岁患者脑出血致环咽肌失驰缓1例的循证康复护理

徐敬文，王娅丽，巩文艳，张 敏，赵 虹

绵阳市第三人民医院(四川省精神卫生中心),四川绵阳 621000

环咽肌因高度紧张不能松弛或松弛不全，食物在该处受阻而不能或不易完全进入食管，发生吞咽障碍，为环咽肌失驰缓症[1-3]。环咽肌失驰缓症是脑出血患者主要功能障碍之一，是导致患者发生肺炎和营养不良的重要原因[4-5]。循证护理(evidence-based nursing, EBN)是护理人员在计划护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者病情相结合，制定针对性护理方案，作为临床护理决策依据的过程[6]。2018年3月，绵阳市第三人民医院康复医学科收治1例脑出血致环咽肌失驰缓症的5岁患者，由于目前对于环咽肌失弛缓症患者护理康复方案主要集中在成年人，且主要以脑卒中患者为多，对于未成年患者的方案较为少见，目前针对成人的康复方案并不完全适合于未成年患者。因此本研究采用循证的方法形成有效的、个性化护理措施对患者进行康复护理，取得较好效果，现报告如下。

1 病例简介

患者，男，5岁2个月，2018年2月19日因“头痛、呕吐半天”收住绵阳市第三人民医院神经外科，脑部CT显示右侧小脑齿状核区级小脑扁桃体区出血，血肿范围2.6 cm×2.2 cm，密度欠均匀，出血破入第三、四脑室，第四脑室受压变扁，双侧脑室轻度扩张。经抗感染、脱水、抗病毒等对症处理，2月21日行剖颅手术治疗，术后给予抗感染、脱水、脑保护、激素减轻脑水肿等治疗。3月21日转入康复医学科，入科查体：患者意识清楚，精神差，带入胃管1根，体温37.8℃，脉搏98次/min，呼吸22次/min，血压92/59 mmHg。对患者进行吞咽康复评定，经吞咽造影检查确诊为脑出血致环咽肌失驰缓。针对患者情况制定循证康复护理方案，经过27 d康复护理后，患者4月17日出院体检示痰液减少，呼吸功能好转，口颜面功能正常，声音正常，自主咳嗽、自主清嗓，咽反射活跃，呕吐反射减弱，吞咽动作>2 mm。反复唾液吞咽实验5次，饮水实验2级，可进少量水，无呛咳，可以进食50～100 ml浓流质食物。

2 EBN

2.1 成立康复护理循证小组

由康复医学科2名责任康复师和3名责任护士组成，学历均为本科，其中全国康复专科护士1人，吞咽专科护士1人，均具有3年以上吞咽康复护理经验。

2.2 确定护理问题

利用PICO工具分析护理问题。患者主要问题(problem，P)：脑出血致环咽肌失驰缓的康复护理。具体问题为5岁患者怎样选择合适、有效的康复方案；选择怎样的管饲法和营养配比能让患者保证足够的营养和较好的配合度；患者年龄较小，生活能力不足，自信心受挫，容易产生心理上的负面情绪，如何进行针对性的心理护理。干预措施(intervention，I)：建立并实施新的针对幼儿的康复护理方案，包括球囊导管的选择、饮食计划、康复训练方法以及心理护理等。对照措施(comparison，C)：现行的吞咽障碍患者的康复护理方法。预期结果(outcome，O)：患者早期实现康复，吞咽功能正常，能正常进食，营养状况良好，心身健康。

2.3 证据检索

根据PICO所列的循证问题，选择数据库PubMed、Cochrane图书馆、MEDLINE、EBSCO、SCI、美国国立指南数据库、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库进行检索。检索词：balloon catheter dilatation technique，stroke，cricopharyngeal achalasia，intermittent oro-gastric tube feeding，dysphagia，psychological care；球囊导管扩张术，脑卒中，环咽肌失弛缓症，间歇经口管饲法，吞咽障碍，心理护理。根据公认的证据强度评价，优先选择成熟的且与青少年患者相关的临床指南、大样本随机对照试验及系统综述。

2.4 检索结果和证据评价

经检索获得文献65篇，阅读全文后，获得对本病例有指导性的文献15篇。根据约翰霍普金斯医院的科研证据评价表和非科研证据评价表对文献进行证据级别评定和质量评价[6]。由2名康复师分别对每一篇文献独立进行证据级别和质量评价，再交叉核对，如有疑问则组织其他康复专家共同商讨。15篇文献的类型及评价质量：随机对照试验4篇(证据分级为Ⅰ级，推荐级别均为A级)，系统综述3篇(证据分级为Ⅳ级，推荐级别均为A级)，类实验研究3篇(证据分级为II级，推荐级别均为B级)，临床指南3篇(证据分级为Ⅳ级，推荐级别均为A级)，文献综述2篇(证据分级为V级，推荐级别均为B级)。

2.5 循证支持

2.5.1选择合适且有效的治疗方法

根据文献[7-8]报告，环咽肌失驰缓的治疗方法主要包括球囊扩张术、肉毒素注射、环咽肌切断术等。球囊扩张术对环咽肌进行反复扩张，可有效降低环咽肌静息压力和收缩挤压食团压力，增加松弛时间和松弛程度，促进环咽肌恢复正常，缓解吞咽问题。肉毒毒素注射治疗则是降低环咽肌的张力来缓解环咽肌失弛缓。环咽肌切断术是切断环咽肌纤维的一种创伤性治疗。窦祖林等[9]利用普通导尿管来治疗环咽肌失弛缓患者，认为球囊扩张能有效改善环咽肌失弛缓。林蔚楠[10]的研究也证明了球囊扩张术能较好地改善患者吞咽功能，提高患者生活质量，对环咽肌失驰缓康复效果显著。

2.5.2选择适宜的管饲法和营养配比保证患者足够的营养和较好的配合度

文献[11-12]指出间歇经口至胃管饲法(intermittent oro-gastric tube feeding, IOG)是在患者进食前将胃管(与留置胃管所用材质相同)经口腔插入食管上段，插入约25～30 cm，用注食器将备好的流质饮食、水或药物等注入，注入完毕随即拔出胃管的营养供给法，呈间歇性，其不仅是替代留置胃管进食的一种手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。IOG符合人的进食规律，即进食后拔出胃管，保证了上下括约肌处于闭合状态，可以刺激口咽部肌群吞咽功能恢复，减轻咽部的不适，与常规方法比较可以减少恶心呕吐的发生率，降低相关性肺炎的发生率，同时为患者保持了良好的形象，患者更容易接受[13-14]。朱莉[15]的研究指出间歇管饲法并球囊扩张技术可有效避免因留置胃管而不能再行球囊扩张术的问题，对治疗吞咽障碍有较好效果。

2.5.3进行针对性的心理护理以促进患者吞咽功能的康复

文献指出有效的心理护理主要是根据患者的年龄个性特点，进行针对性的心理康复护理：一般性心理护理，即根据患者的实际情况进行健康教育，加强护患沟通，建立良好的护患关系，为患者创造一个舒适的康复护理人文环境；支持性心理护理，即正念减压疗法，对患者进行鼓励、引导、启发等方法让患者保持积极康复的良好心态；技术性心理护理，及时对患者进行心理测试，查找患者的心理问题，针对出现的问题及时进行治疗[16]。张德琳等[17]的研究证明康复心理护理干预结合球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症时，可以提高患者依从性，改善护患关系，利于患者康复。

2.6 循证实践

2.6.1球囊导管扩张术

在该例患者实践过程中，根据球囊导管扩张术要求，首先对患者进行喉内镜检查，确认舌、软腭、咽及喉无器质性病变。患者只有5岁，使用6号导管，嘱患者放松，收下巴，根据具体情况转头，扩张时，从基数0.5 ml开始注水，每次增加0.5～1.0 ml，逐级扩张，注水量最大不超过15 ml。助手注入水后，操作者将导管缓慢往外拉至环咽肌下缘处，患者做主动吞咽动作的同时，施以一定的拉力辅助患者拉出球囊，直至球囊通过环咽肌狭窄处阻力锐减时，球囊脱出环咽肌上缘，助手将球囊中的水迅速抽出，然后操作者拉出导管。每周2次球囊导管扩张术行康复诊疗，每次进行8～10遍该操作，耗时约30 min，患者恢复经口进食或治疗达2周可停止。

2.6.2IOG

根据患者状况，胃管采用硅胶胃管，具有柔软、刺激小的特点。食物主要以豆制品、肉类、蔬菜、鸡蛋、菌类为主。IOG方法：7:00左右喂食水、果汁及固体食物，11:00左右喂食固体食物， 16:00左右喂食水、果汁及固体食物。其中，11:00和16:00时间段的喂食可以在进行导管球囊扩张术后进行喂食。喂食前，评定患者营养状态，确定营养素的需要量，食物从少量开始，约100 ml(g)，如无腹胀等不耐受情况，每日增加50 ml(g)，逐渐增加注入量，但每次总量不超过400 ml(g)，温度适宜(38～40℃)。在进食2 h后进行口腔护理、雾化吸入、翻身拍背、吸痰等护理操作。饮水和球囊导管扩张术同时进行，减少插管次数。

2.6.3心理护理

根据患者的年龄、身体情况开展心理护理，为患者提供舒适的病房，固定专职医护人员，了解患者的兴趣爱好，与患者多进行互动，建立良好的沟通，增强患者的信任。对患者家属(特别是患者的父母)进行健康教育，让家属了解心理护理的重要性，让家属积极参与到心理护理中来。如：让家属给患者讲故事、陪着看动画片、做游戏；鼓励患者进行吃饭、穿衣等肢体功能康复；同时在严格消毒的情况下，让父母参与患者的球囊扩张术和IOG的治疗，在患者感受到父母爱的同时可以提高康复效果。

3 小结

循证康复护理的实质是根据患者情况，在运用最佳证据的基础上结合临床经验开展康复护理。针对该例5岁脑出血致环咽肌失驰缓患者，成立循证小组，利用PICO提出问题，通过证据检索及评价，找出最佳证据，与临床经验结合，在球囊导管扩张术、IOG、心理护理方面提出了针对性康复护理方案，促进患者康复。