分层管理的康复护理模式对脑卒中患者吞咽功能的影响

常燕

脑卒中为急性脑血管疾病中常见类型，吞咽功能障碍是脑卒中患者临床常见的并发症之一，脑卒中患者中有50%～67%的患者会发生不同程度的吞咽功能障碍，超过40%的吞咽功能障碍患者发生误吸[1]。吞咽功能障碍可导致吸入性肺炎、脱水及营养不良等并发症的发生[2]。对吞咽功能障碍患者早期识别并及时进行干预管理，能够有效的改善患者的吞咽功能及营养状况，降低并发症发生率，提高生活质量，促进机体机能的康复[3]。目前临床上尚无特效的药物治疗吞咽功能障碍，早期康复训练能够有效的提高中枢神经系统的可塑性及修复能力、控制口腔及咽部肌群的废用性萎缩，吞咽功能的康复训练已成为目前临床上吞咽功能障碍主要的治疗方法[4]。分层管理是一种新型的护理管理模式，通过分层管理及逐层监控，由高层护士实施危重、特殊患者的评估与管理，由低层护士承担基础护理与配合，提高护理工作的协作性及积极性的同时，能够依据脑卒中患者病情的轻重缓急及吞咽功能障碍的严重程度分级，而采取针对性的康复训练管理[5]。本次研究通过对脑卒中吞咽功能障碍患者实施分层管理的康复护理模式，取得了满意的临床效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018年1月至12月我院收治的118例脑卒中吞咽功能障碍患者为研究对象。纳入标准：经CT、核磁共振等影像辅助检查及临床诊断符合脑卒中诊断标准[6-7]；经洼田饮水试验[8]评估存在吞咽功能障碍Ⅰ～Ⅴ级；神志、精神正常，具有正常的沟通交流能力；小学以上文化程度；患者及家属均知情同意，且已签署知情同意书；无其他重要脏器严重性合并症；住院时间4周以上。排除标准：合并有神志、精神障碍性及其他重要脏器严重性合并症；拒绝参与本次研究，因各种原因中途退出者。按信封随机法将118例研究对象分为对照组与试验组各59例。其中，对照组：男32例，女27例；年龄42～78岁，平均年龄(62.78±5.39)岁；卒中类型：缺血性37例，出血性22例；吞咽功能评级：Ⅰ～Ⅱ级16例，Ⅲ～Ⅳ级31例，Ⅴ级12例。试验组：男31例，女28例；年龄40～78岁，平均年龄(61.76±5.24)岁；卒中类型：缺血性41例，出血性18例；吞咽功能评级：Ⅰ～Ⅱ级13例，Ⅲ～Ⅳ级33例，Ⅴ级13例。本次研究经医院医学伦理委员会批准同意。两组患者在性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予神经内科常规护理，常规健康宣教、基础护理、肢体康复训练、饮食、用药及日常生活护理。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上对患者的综合情况进行评估，依据病情级别实施分层管理的康复护理模式进行干预管理，具体如下。病情评估，①一般病情评估：患者入院8 h内对患者的一般病情进行评估。将脑卒中相关知识运用通俗易懂的方式向患者及家属进行详细的解析，对患者进行耐心细致的沟通交流，详细了解患者并耐心听取患者及家属的各种心理需求，对于患者存在的紧张、恐惧、焦虑等负性情绪进行及时的疏导，以增强患者疾病相关知识认知度及对医护人员的信任度，以良好的心理状态接受治疗与护理。在此过程中，准确评估患者的神志、意识、表情及生命体征，是否伴有流延、口角歪斜、张口困难、软腭麻痹、发声困难，有无营养不良及吸入性肺炎既往史等一般状况。②吞咽功能评估：采用洼田饮水试验法对患者吞咽功能进行系统评估，以明确吞咽障碍程度；此评估方法简单、快捷而成为临床吞咽功能障碍常用的一种诊断方法；为患者准备30 mL、37～40 ℃的温开水，指导患者运用日常速度饮用，严密观察患者饮完状况：1次性饮用完毕，无呛咳现象为吞咽功能Ⅰ级；分2次以上才能饮用完毕，无呛咳出现为吞咽功能Ⅱ级；能够1次饮完，有呛咳出现为吞咽功能Ⅲ级；分2次以上才能饮用完毕，且有呛咳症状为吞咽功能Ⅳ级；频繁、剧烈呛咳出现，不能全部饮完，为吞咽功能Ⅴ级[8]。责任制护理人员分层级合理配备、弹性排班，实行逐级带教、监督、负责管理。分层管理的康复护理模式干预管理的实施：依据病情及吞咽功能评估分级分层管理。①吞咽功能Ⅰ级～Ⅱ级的患者由2名主管护师、2名护师及2名护士为责任护士，实行24 h负责制，每日早中晚餐前进行舌肌、发音运动、咽部冷刺激、颊部肌肉运动等间接训练，每项运动反复练习10～20次，5～10 min/次。直接摄食训练，每次进食量以不超过20 mL为宜，食物过多吞咽不及时会致使咽部食物残留导致误咽；过少则会导致刺激强度欠缺而难以诱发吞咽反射。②吞咽功能Ⅲ～Ⅳ级的患者由2名副主任护师、4名主管护师及4名护师为责任护士，实行24 h负责制。此级层患者自主摄能不充分，改变食物的形态依然没有明显的效果，营养来源大部分依靠静脉输注供给，间接训练参照上述层次进行；直接摄食训练由副主任护师依据患者的综合评估状况进行个性化的制定并指导实施，以确保干预措施安全实施，避免误咽、吸入性肺炎等不良事件的发生；严格控制首次进食量以3～4 mL起步，视患者的实际情况逐渐增加饮食量；协助患者采取仰卧、头部前屈进食体位，利于食物向舌根吞送，避免食物造成鼻腔逆流导致误吸的发生。③吞咽功能Ⅴ级的患者由责任组长、3名副主任护师、3名主管护师及3名护师为责任护士，实行24 h负责制。此级层患者需要肠外静脉营养或者鼻饲辅助摄取能量，间接训练可视患者病情进行适时、适度的训练；发病后7～10 d、病情稳定、吞咽功能得到一定的恢复后，由责任组长依据综合评估指标为患者制定针对性的直接摄食训练计划，并指导、监督实施。护士长每周进行1次阶段质量评价，进行持续质量改进。

1.3 评价指标 干预4周后，①采用洼田饮水试验法[8]对两组患者吞咽功能障碍改善状况进行观察比较：患者正常饮食无呛咳、无吞咽障碍感为显效；患者饮食有呛咳出现，且进食缓慢为有效；进食、饮水呛咳频繁，不能正常饮食为无效；总有效率＝(显效＋有效)例数/总例数×100%[9]。②采用营养风险筛查工具(NRS2002)及体质指数(BMI)[10]对两组患者的营养状况进行对比分析。NRS2002分别从疾病、营养及年龄3个维度、8个条目进行评分，分值范围0～7分，分界线为3分，3分及以上为营养不良。BMI＜18.5 kg/m2为营养不良。

1.4 统计学方法 用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料用()表示，组间比较用t检验；组内比较用单因素方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能障碍改善状况比较(表1)试验组吞咽功能障碍总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者吞咽功能障碍改善状况比较[n(%)]

2.2 两组患者营养状况比较(表2) 试验组营养状况优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者营养状况比较[()，n(%)]

表2 两组患者营养状况比较[()，n(%)]

组别 例数 NRS评分/分 BMI≥18.5 ＜18.5对照组 59 2.36±0.43 32(54.24) 27(45.76)试验组 59 1.87±0.28 46(77.97) 13(22.03)t/χ2值 7.335 7.413 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 分层管理的康复护理模式提高吞咽功能障碍的治疗总有效率分层康复治疗与护理能够将医疗服务与患者的病情和吞咽障碍分级程度紧密结合，进行循序渐进的、有针对性的康复治疗与护理，相对于传统的康复治疗护理更具有个性化及系统化[11]。本次研究结果显示，脑卒中患者吞咽功能障碍治疗总有效率对照组为84.75%，试验组为96.61%。此结果提示通过对患者的一般情况及吞咽障碍等进行综合评估，依据评估结果针对病情严重程度及吞咽障碍分级采取针对性、个性化的吞咽功能间接训练及摄食训练，有效的促进了患者机体功能的快速康复。护理人员的层级责任制的合理配置及人性化的弹性排班，都有效的提高了临床护理效果[12]。

3.2 分层管理的康复护理模式改善吞咽障碍患者营养状况 分级干预方案能够改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，降低营养不良的发生风险[13]。本次研究结果显示，试验组患者的NRS 评分(1.87±0.28)分明显低于对照组的(2.36±0.43)分，且试验组BMI≥18.5 kg/m2患者例数多于对照组，提示分层管理的康复模式通过改善脑卒中患者吞咽功能障碍，进而增加其营养摄入，改善营养不良状态。研究认为，分层管理的康复护理模式相对于传统的护理模式，护理人员的层级责任制人员配置保障了护理人员对患者的服务是24 h可及的[14]。这对于卒中伴吞咽功能障碍患者的护理来说则更有利于其吞咽障碍的筛查和评估，能够促进护理人员对吞咽障碍及营养不良危险因素的早期识别，充分发挥护士在患者营养管理中的作用，通过依据患者病情分级进行间接吞咽功能训练及直接摄食管理，保障了患者吞咽功能恢复及膳食营养的有效摄入。与此同时，护理人员的层级负责制以及持续质量改进，通过发现问题、制定并实施改进措施，都有效的降低了营养不良风险的发生，使患者的营养状况得到显著的改善[15]。

综上所述，将分层康复护理管理模式在脑卒中吞咽障碍患者中进行科学、合理的运用，能够显著提升患者的吞咽功能障碍的治疗总有效率，有效改善患者的营养状况，能够为脑卒中吞咽障碍患者临床护理的推广应用提供指导作用。