改良跗骨窦锁定钢板联合经皮空心钉内固定对跟骨骨折患者AOFAS评分及并发症的影响

李新振

跟骨骨折是临床常见骨折类型，占跗骨骨折约60%，占全身骨折1%～2%，易导致骨折块分离，关节面塌陷，多数骨折可自行愈合，但存在创伤性关节炎风险，严重者可出现跛行、关节僵硬等情况，影响患者足部功能[1]。目前，可采用内固定方式治疗跟骨骨折患者，包括钢板内固定、空心钉及克氏针等，可较好的复位骨折端，避免骨折畸形愈合[2]。临床对于锁定钢板及空心钉联合应用的固定效果报道较少。鉴于此，探讨在跟骨骨折患者中联合应用改良跗骨窦锁定钢板及经皮空心钉内固定对美国足踝学会踝与后足功能(AOFAS)评分及并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年1月我院收治的72例跟骨骨折患者，按随机数表法分为两组，各36例。观察组男20例，女16例；年龄22～60岁，平均年龄(40.87±3.24)岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型23足，Ⅲ型13足。对照组男21例，女15例；年龄23～60岁，平均年龄(40.93±3.35)岁；骨折Sanders分型：Ⅱ型24足，Ⅲ型12足。比较两组一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可对比性。知情同意书均由患者及其家属签署，且本项研究我院医学伦理委员会已知晓并审核。

1.2 入选标准 纳入标准：单侧跟骨关节内骨折；经三维重建、CT扫描检查确诊者；有应答、书写及阅读能力者。排除标准：跟距骨性关节炎病史者；精神障碍且不能配合治疗者；肝肾功能障碍者。

1.3 方法 对照组行传统外侧L形切口复位内固定，纵形切开外踝上方约3.5 cm处皮肤，做“L”切口，经足底皮肤相交处，至第5跖骨基底部，将皮肤、筋膜逐层切开，使跟骨骨折端充分显露，用斯氏针固定，骨折端及距下关节后复位关节面，跟骨经侧方挤压，使横径宽度恢复，并撬拔复位，修复Gissane角及Bohler角；斯氏针临时固定，跟骨后关节面复位，经C型臂X线机透视，跟骨角度及骨折端复位良好，可采用适宜的钢板，预弯后置入，缝合皮肤，常规术后引流管留置。观察组实施改良跗骨窦锁定钢板联合经皮空心钉内固定，于外踝尖至第4跖骨基底部跗骨窦，做4～6 cm切口，将鞘膜及跟腓韧带切开，并牵向下方，使距下关节显露，探查关节面骨折及塌陷移位状况，用克氏针由前向后、自内向外撬拨并抬起跟骨前后关节面；在垂直于跟骨长轴方向，用另一克氏针于关节面下固定维持复位；经皮自跟骨结节的后方稍偏内侧，电钻夹取克氏针，向载距突方向缓慢置入，同时外侧及下方撬拨恢复Bohler角，并矫正跟骨内翻；于载距突置克氏针固定，同法自跟骨结节的后上方向跟骨前关节面远端置克氏针；恢复良好后，采用改良跗骨窦锁定钢板，在距下关节面下行排钉固定支撑，导针平行置入2枚克氏针，顺导针置入全螺纹空心钉；置细引流管，切口缝合。

1.4 评价指标 ①治疗前、治疗6个月后，经X线查两组跟骨高度、Gissane角、Bohler角。②治疗前、治疗6个月后，采用AOFAS对足部功能进行评分[3]，包括疼痛、功能、对线等，满分100分，分数越高足部功能越好。③记录两组创伤性关节炎、疼痛、感染、皮缘坏死、切口裂开等发生情况。

1.5 统计学方法 数据处理选取SPSS 18.0软件，以()表示计量资料，用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后相关指标比较 治疗前，两组术后跟骨高度、Gissane角、Bohler角对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6个月后，与对照组相比，观察组跟骨高度及Bohler角均增加，Gissane角减小，差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者治疗前后相关指标比较()

表1 两组患者治疗前后相关指标比较()

注：与同组治疗前对比，*P＜0.05。

组别对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值例数 时间 跟骨高度/mm Gissane角/(°) Bohler角/(°)36 36 36 36治疗前 35.54±1.65 158.24±6.58 5.74±1.22 35.97±1.81 158.85±6.17 5.69±1.36 1.053 0.406 0.164 0.296 0.686 0.870治疗6个月后 39.42±1.73* 118.89±6.32* 28.08±2.43*42.64±1.91* 113.42±6.28* 32.56±1.10*7.497 3.684 10.077＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者足部功能评分比较 治疗前，两组足部功能评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗6个月后，与对照组相比，观察组AOFAS评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 两组患者足部功能评分比较() 单位：分

表2 两组患者足部功能评分比较() 单位：分

组别对照组观察组t值P值例数36 36治疗前 治疗6个月后 t值 P值45.24±4.49 87.31±5.87 34.155 ＜0.05 45.08±4.59 92.08±4.59 43.443 ＜0.05 0.150 3.841＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者并发症比较 观察组疼痛1例，并发症发生率为2.78%(1/36)；对照组创伤性关节炎1例，疼痛2例，感染1例，皮缘坏死2例，切口裂开2例，并发症发生率为22.22%(8/36)；组间对比差异有统计学意义(χ2＝4.571，P＝0.013)。

3 讨论

跟骨骨折多由高处跌落、挤压导致，因足部着地，足跟遭受垂直撞击导致，易造成跟骨轴线改变、跟骨高度丢失，患者常伴有无跟骨压痛，足跟肿胀且不能站立、行走，严重影响日常生活[4]。因跟骨血循供应充足，多数患者可愈合，但骨折若复位不良，易导致跟骨负重时疼痛，造成肢体功能障碍[5]。

本研究结果显示，治疗6个月后，与对照组相比，观察组跟骨高度及Bohler角均增加，Gissane角减小，AOFAS评分较高，并发症发生率较低，表明跟骨骨折患者联合应用改良跗骨窦锁定钢板及经皮空心钉内固定，可有效提高AOFAS评分，改善足部功能，且并发症较少，利于患者转归。内固定术作为骨折治疗的首选方案，通过钢板或空心钉等，可直接将断骨连接，较好的复位折端，谨防骨折端旋转性活动[6]。传统采用外侧L形切口复位内固定，可使手术视野暴露充分，利于塌陷处植骨，并最大限度使骨折块复位，加强内固定稳定性，在跟骨骨折手术中应用广泛[7]。但该术式做L形切口，需大面积剥离软组织，因跟骨及其周围具有较复杂的解剖结构，易导致术后骨髓炎、感染、皮缘坏死等并发症，影响足部功能恢复，预后效果较差[8]。因空心钉有高效加压及抗屈效果，经空心钉内固定后，可减少关节面塌陷风险，避免骨折再移位，有效固定、加压骨折线，促进断端良好愈合，降低愈合畸形[9]。本研究联合应用改良跗骨窦锁定钢板及经皮空心钉内固定，在距下关节面下，使用改良跗骨窦锁定钢板，排钉固定支撑，并用空心钉经皮交叉固定，利于跟骨骨折复位良好，有效恢复骨宽度、高度、长度[10]。该术式经跗骨窦入路，可使距下关节充分暴露，利于复位关节面，且手术切口较小，无需大面积剥离软组织，创伤小；同时依据骨折严重程度，在常规跟骨锁定钢板中距下关节的关节面锁定支撑部分，截取适宜的长度，其长度灵活可变，且较为轻薄，有助于持久稳定骨折关节面；另一方面，实施经皮克氏针撬拨，经透视行骨折复位，可有效稳定骨形态，矫正跟骨轴线，恢复跟骨高度，且不影响骨血供，术后并发症较少，预后效果好[11-13]。在手术过程中，需加强对腓骨肌肌腱腱鞘的保护，软组织沿骨膜锐性剥离，且腱鞘不切开，在钢板放置后，可减少肌腱疼痛、撞击等情况，帮助患者早期恢复身躯功能[14]。但针对骨折粉碎严重的患者，因空心钉把持能力低，撬拨复位难度高，固定骨折的稳定性较差，且在侧位或轴位均缺少有效骨块，骨折及植骨显露不充分，需行传统外侧 L形切口复位内固定[15]。

综上所述，在跟骨骨折患者中联合应用改良跗骨窦锁定钢板及经皮空心钉内固定，可有效提高AOFAS评分，改善足部功能，且并发症较少，利于患者转归。