贫血的检查和诊治路径

王育丽　石军

贫血是指人体血红细胞容量低于正常。通常以血红蛋白浓度测定作为临床指标。在我国，成年男性的血红蛋白小于120克每升，成年女性小于110克每升，孕妇小于100克每升，称为贫血。贫血常表现为不明原因的头晕、乏力、困倦、面色苍白，耳鸣、多梦、记忆减退、注意力不集中，活动后心慌等症状。如有上述不适要及时就医。

一般检查

除红细胞、血红蛋白、红细胞压积这些指标外，还包括以下几项。

MCV、MCH及MCHC的测定MCV、MCH、MCHC属于红细胞的辅助参数，MCV指每个红细胞的平均体积，MCH指每个红细胞内所含血红蛋白的平均量，MCHC指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度。这三项参数对初步判断贫血类型很有价值。MCV、MCH减低常见于缺铁性贫血，少见疾病为地中海贫血;MCV增高常见于叶酸、维生素B12缺乏导致的巨幼细胞性贫血，部分骨髓增生异常综合征也可出现MCV下降。

网积红细胞计数网织红细胞是尚未完全成熟的红细胞，体现人体骨髓红细胞的生成能力。网织红细胞增高可见于各种增生性贫血，如溶血性贫血、营养性贫血、失血性贫血治疗后;网织红细胞减低，要行骨髓排查骨髓衰竭性疾病如再障等，询问有无肿瘤基础疾病、放化疗等治疗史。

外周血涂片显微镜下观察红细胞有无形态异常，如球形红细胞、靶形红细胞，有无红细胞大小不均、低色素和多染性红细胞、嗜硷性点彩等。并同时观察白细胞和血小板数量和形态的改变，以排除引起贫血的其他疾病。尿常规、大便隐血及寄生虫卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X线检查等，均不容忽视。

如上述检查发现异常，需就诊于血液专科，做进一步检查。

明确病因

引起贫血的病因多种多样，血液专科医师会详细了解患者的病史，包括饮食习惯史、药物史及有无接触有毒有害物质，有无出血史（女患者要询问其月经史及有无月经过多），有无其他慢性疾病，以及家庭成员贫血史、输血史、地区流行性疾病等。再进行详尽的体格检查，有无肝、脾、淋巴结肿大，注意皮肤、黏膜是否苍白，有无紫癜、黄疸等。

红细胞辅助参数MCV、MCH、MCHC有改变时，铁代谢、叶酸、维生素B12测定可明确是否为造血原料缺乏导致的营养性贫血。营养性贫血病因中最重要的是偏食、体重增长迅速（如婴儿期和青春快速发育期）、经血过多、妊娠、持续超强度训练，胃肠道疾病如消化性溃疡、痔疮反复发作，长期使用阿司匹林，等。较为便捷的检查为多次大便潜血检查，以确定有无胃肠道失血因素存在，必要时可行胃肠镜检查。

溶血性贫血可发生游离血红蛋白增高、结合珠蛋白降低、血钾增高、间接胆红素增高等。有时还需进行红细胞膜、酶、珠蛋白、血红素、自身抗体、同种抗体或PNH克隆、骨髓基因、染色体等检查。部分自身免疫性疾病、肾病、甲减、糖尿病可继发或合并贫血，行甲功、T细胞亚群及细胞因子EPO测定及自身抗体检查等可协助诊断。

骨髓检查对某些贫血、白血病、骨髓坏死、骨髓纤维化、髓外肿瘤细胞浸润等具有诊断价值。因骨髓细胞涂片可反映骨髓细胞的增生程度、细胞成分、比例和形态变化。骨髓活检即骨髓病理检查，反映骨髓造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化。必须注意骨髓取样的局限性，骨髓检查与血常规有矛盾时，应做多部位骨髓检查。

按因治疗

贫血患者应首先就诊于血液科，完善相关检查后，根据病因再分诊到不同专科。

血液系统原发疾病就诊于血液科;消化系统疾病如消化性溃疡、消化系统肿瘤、痔疮导致的贫血，就诊于消化科或普外科;自身免疫疾病如红斑狼疮、类风湿关节炎等导致的贫血，就诊于风湿免疫科;甲减、糖尿病导致的慢性病贫血需内分泌科就診治疗原发病;肾脏疾病导致的贫血就诊于肾内科;肿瘤转移或副癌综合征导致的贫血就诊于各肿瘤专科或中医科。

总之，贫血病因不同，治疗原则不同。根除病因是贫血治疗的关键。