子午流注针法对结肠癌术后腹腔热灌注化疗患者胃肠反应影响

古旭莹， 高志清， 张子敬， 黄展明， 郝蕾， 谢晓华

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是一种腹腔恶性肿瘤的辅助治疗手段，通过将含有化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一段时间，达到预防和治疗腹膜种植转移的目的[1]。但患者经HIPEC后会伴随胃肠反应，较常见的有恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻等[2-3]。因此，尽早恢复胃肠功能对术后病情恢复及HIPEC的顺利进行至关重要。受“按时针刺，倡用子午流注针法思想”的影响，本研究探讨子午流注纳子法指导下的辰时电针胃肠下合穴对脾胃虚弱型结肠癌术后HIPEC患者胃肠反应的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2018年4月至2019年1月在广州中医药大学第一附属医院接受HIPEC的脾胃虚弱型结肠癌术后患者，共60例。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。本研究通过广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审查，同意并签署批准意见（批件号：ZYYECK【2018】113）。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：结肠癌的诊断标准及手术适应症参照《结直肠癌诊疗规范（2015年版）》[4]；HIPEC治疗参照《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识》[1]。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，中医证型为脾胃虚弱证：主症为脘腹胀满、食欲不振、体倦乏力，次症为面色萎黄、恶心呕吐、大便稀溏、舌淡胖边有齿印、苔薄白、脉细弱，主症具备，加次症2项及以上。

1.3 纳入标准 ①符合上述结肠癌的诊断标准及手术适应症，并行腹腔镜或开腹式结肠癌手术治疗；②符合HIPEC适应症，术后早期可规律进行HIPEC治疗；③符合上述脾胃虚弱证的辨证标准；④本人及家属对治疗方案知情理解，同意参加本研究，并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①伴有严重心肝肾功能异常的患者[不稳定心绞痛、充血性心力衰竭，血肌酐≥1.5倍正常值上限（ULN），谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（AST）≥5倍ULN，胆红素（TB）≥1.5倍ULN]；②下肢皮肤伴有皮损、破溃，不适宜电针治疗的患者；③伴有不易控制的神经、精神疾病或精神障碍患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 患者结肠癌术后接受常规治疗和HIPEC治疗。HIPEC由一组具有丰富腹腔热灌注化疗经验的医师应用广州保瑞医疗技术有限公司生产的BR-TRG-II型热化疗灌注机进行治疗。化疗液成分为0.9%生理盐水4 000 mL+氟尿嘧啶1 g+顺铂40 mg，灌注温度为43℃，灌注速度设置在300～600 mL/min。从术后第1天开始执行，治疗时间为每天早上9∶00之后，每天1次，连续治疗3 d。每天观察和记录患者胃肠道不良反应。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上，于术后第1天开始给予辰时（早上7∶00-9∶00）电针胃肠下合穴治疗，每天治疗1次，每次30 min，连续治疗5 d。取穴：定位参照中华人民共和国国家标准《腧穴部位与名称》[6]。足三里：在小腿前外侧，犊鼻下3寸，犊鼻与解溪的连线上；上巨虚：在小腿前外侧，犊鼻下6寸，犊鼻与解溪连线上；下巨虚：在小腿前外侧，犊鼻下9寸，犊鼻与解溪连线上。体位：取仰卧位。操作步骤：用75%乙醇常规消毒穴位后，采用天协牌规格为0.35 mm×40 mm的一次性无菌毫针（苏州天协针灸器械有限公司生产，苏械注准20162270894），根据穴位定位单手持针直刺进针，进针深度约25 mm，作捻转、提插手法令得气，当患者出现酸、麻、胀感觉后配合电针机（鑫升6850治疗仪）治疗。电针波形：疏密波；频率：10 Hz；治疗强度：以患者能承受的最大强度为准。待电针30 min后关闭电针机，迅速拔针按压针孔。每天观察和记录患者胃肠道不良反应。

1.6 观察指标 分别于HIPEC的第1～5天观察2组患者的胃肠反应、食欲情况、消化道指标及Karnofsky功能状态评分（KPS）情况。

1.6.1 胃肠反应 参照《抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准（WHO标准）》[7]。0度：无恶心呕吐；无腹胀腹痛；无腹泻。Ⅰ度：恶心；腹胀；短暂腹泻（2 d）。Ⅱ度：短暂呕吐；阵发腹胀、腹痛；腹泻能耐受（2 d）。Ⅲ度：呕吐需治疗；腹胀、腹痛需治疗；腹泻不能耐受，需要治疗。Ⅳ度：难控制的呕吐；腹胀、腹痛需强镇痛剂镇痛；血性腹泻。

1.6.2 食欲情况 参照欧洲肿瘤研究与治疗组织生存质量问卷[8]。Ⅰ级：没有食欲。Ⅱ级：有一点食欲。Ⅲ级：食欲稍差。Ⅳ级：食欲非常好。

1.6.3 消化道指标 检测2组患者血清总胆红素（TB）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）等消化道指标的变化情况。

1.6.4 KPS评分 参照《结直肠癌诊疗规范（2015年版）》[4]。0分为死亡，100分为正常，无症状及体征，无疾病证据。由死亡到正常分为11个等级，每个等级加10分。

1.7 疗效判定标准 参照文献[9]。胃肠反应改善疗效的判定标准：0度为完全有效（CR）；Ⅰ度为部分有效（PR）；Ⅱ度为轻度缓解（MR）；Ⅲ～Ⅳ度为无效（F）。总有效率=（CR+PR）/总例数 × 100%。KPS评分改善疗效的判定标准：改善为治疗后KPS评分增加≥10分；稳定为治疗后KPS评分增加或下降＜10分；进展为治疗后KPS评分下降≥10分。

1.8 统计方法 使用SPSS20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 观察组30例患者中，男11例，女19例；平均年龄为（58.62±15.19）岁；手术方式：腹腔镜手术11例，开腹手术19例；平均手术时间（218.93±75.16）min；平均术中出血量（131.00±83.64）mL；肿瘤部位：右半结肠11例，左半结肠19例；灌注次数：3次21例，4次9例；病理类型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌1例，黏液腺癌2例。对照组30例患者中，男15例，女15例；平均年龄为（58.83±11.09）岁；手术方式：腹腔镜手术12例，开腹手术18例；平均手术时间（185.63±57.57）min；平均术中出血量（105.33±66.89）mL；肿瘤部位：右半结肠15例，左半结肠15例；灌注次数：3次24例，4次6例；病理类型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌0例，黏液腺癌3例。2组患者的性别、年龄、手术方式、平均手术时间、平均术中出血量、肿瘤部位、灌注次数、病理类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗后胃肠反应改善疗效比较 表1结果显示：治疗后，观察组改善恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻等胃肠反应的总有效率分别为83.33%、76.67%、86.67%，对照组分别为50.00%、53.33%、86.67%，组间比较，观察组改善恶心呕吐、腹胀腹痛等胃肠反应的总有效率（χ2检验）及总体疗效（秩和检验）均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组患者治疗后食欲恢复情况比较 表2结果显示：治疗后，观察组患者的食欲恢复情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗后胃肠反应改善疗效比较Table 1 Comparison of efficacy for improving gastrointestinal reaction in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

表2 2组患者治疗后食欲恢复情况比较Table 2 Comparison of recovery of the appetite in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2.4 2组患者治疗后血清TB、ALT、ALP水平比较 表3结果显示：治疗后，2组患者血清TB、ALT、ALP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 2组患者治疗前后KPS评分及其改善疗效比较 表4结果显示：治疗前，2组患者KPS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，观察组患者的KPS评分较治疗前明显改善（P＜0.05），而对照组改善不明显（P＞0.05），组间比较，观察组对KPS评分的改善作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5结果显示：治疗后，观察组患者的KPS评分改善率为56.67%，对照组为23.33%，组间比较，观察组对KPS评分的改善疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组患者治疗后血清TB、ALT、ALP水平比较Table 3 Comparison of serum TB，ALT，and ALP levels in the two groups after treatment (-x±s)

表4 2组患者治疗前后KPS评分比较Table 4 Comparison of KPS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表5 2组患者治疗后KPS评分改善疗效比较Table 5 Comparison of efficacy for improving KPSscores in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

3 讨论

自1980年Spratt JS等[10]首次报道HIPEC以来，国内外学者对其技术方法进行了不断的探索，从简单的灌注液加热后直接灌入法，演变成目前精准的腹腔热灌注治疗技术方法，其设备得到了不断的创新和改进，HIPEC已经成为成熟的临床运用技术[11-13]。HIPEC腹腔内给药比静脉给药能更有效地消除残留的微小腹膜疾病，从而改善预后[14]。但HIPEC在遏制恶性肿瘤细胞生长的同时也会引起胃肠反应，主要机制是：温热作用加快了化疗药物吸收速度，化疗药物经门静脉系统进入肝脏或由腹膜进入体循环，刺激呕吐中枢而导致呕吐；高浓度的化疗药及灌注液的温热、灌注物理作用直接刺激消化道壁，引起反应性胃肠道水肿，胃肠道水肿诱发嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-HT），呕吐中枢系统接收由5-HT与受体相结合产生的神经冲动而诱发呕吐；胃肠道水肿所致肠壁分泌、吸收功能紊乱而导致腹泻，以及肠蠕动功能失常而引起腹胀[15]。严重的胃肠反应会增加患者治疗过程中的不适感，引起患者紧张、焦虑，甚者影响治疗的顺利进行。减轻HIPEC后胃肠反应，提高患者的HIPEC耐受能力，帮助患者顺利进行HIPEC及术后病情恢复至关重要。

中医认为，肿瘤患者久病致虚，加之手术、麻醉易耗气伤血，以及HIPEC治疗过程中使用的氟尿嘧啶、顺铂等皆属攻伐之品，极易损伤脾胃[16]，以上因素使患者术后初期处于脾胃虚弱状态。脾胃互为表里，脾胃之气升降协调，则运化调畅；若脾胃运化失健则纳差。脾气虚而不能升清，胃气虚而浊气不得降，则聚湿为痰饮而停蓄于胃。胃为仓廪之官，胃虚不降则上逆而反酸、呕吐，浊气中停而腹胀满闷，水湿不化，精微流注肠中而便溏、泄泻。正如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”根据中医学理论体系中整体观念、辨证论治的主要特点和“虚则补之”的治疗原则，治疗HIPEC后胃肠反应应以健脾益胃为主。

针刺疗法属于中医外治法，其优点在于患者接受程度高、易被推广应用[17]。在经络选择上，根据“经脉所过，主治所及”的原则，选取足阳明胃经进行治疗。《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻，……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾；其直者，从缺盆下乳内廉，下挟脐，入气街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至气街中而合……”足阳明胃经循行范围广泛，与心、脾、肝、胆、大肠、小肠、膈有密切关系。结合《素问·咳论》提出的“治腑者，治其合”的理论，选取胃肠下合穴为本研究治疗胃肠疾患的腧穴。其中，足三里是足阳明胃经的合穴，胃之下合穴，《针灸甲乙经》云：“肠中寒，胀满善噫，闻食臭，胃气不足，肠鸣腹痛泄，食不化，心下胀，三里主之。”上巨虚是大肠之下合穴，下巨虚为小肠之下合穴，《灵枢·邪气藏府病形》云：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬日重感于寒则泄，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。……小肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛，时窘之后，……取之巨虚下廉。”足三里、上巨虚、下巨虚穴均在足阳明胃经上，且胃、小肠、大肠生理功能关系密切，故治疗胃肠相关病症，可选取足阳明胃经的胃肠下合穴进行治疗。陈静等[18]研究发现针刺胃肠下合穴对大鼠盲肠术后胃肠功能恢复具有明显的促进作用，并可能是通过调节胃泌素（GAS）分泌而影响大鼠肠道的蠕动功能来实现的。凌希等[19]研究发现针刺消化系统相关的下合穴可通过抑制机体免疫应答，减轻炎性反应，降低黏膜损伤等来发挥治疗作用。

由于人体阴阳盛衰，营卫运行，经脉流注，时穴开阖，悉与自然界同样具有规律变化，因此针刺治疗也要考虑时间因素。子午流注是中医学的瑰宝，是时空和运动的统一，是《黄帝内经》的“人与天地相参，与日月相应”的体现。子午流注纳子法提出按时循经取穴，《针灸聚英》曰：“肺寅大卯胃辰宫”；《针灸大成》曰：“辰时气注于胃，胃经气血旺盛”。本研究通过辨证论治选取足阳明胃经，而胃经气血盛于辰时，故选择辰时进行治疗。辰时为早上7∶00至9∶00，正值太阳初升，万物方苏，患者初醒之时。《灵枢·顺气一日分为四时》曰：“朝则人气始生，病气衰”，早晨患者机体内阴气未动，阳气未散，阴平阳和，正处于相对稳定状态，五脏六腑之气待兴。因此顺应一日气血流注开阖盛衰，在足阳明气血最旺盛之辰时及患者相对平稳舒适的状态进行治疗，可加强足阳明胃经的功效，从而有利于恢复患者的胃肠功能。高玉瑃教授于辰时和巳时取胃经和脾经穴位调理脾胃，每获良效[20]。刘琤琤等[21]研究发现辰时作用于足阳明胃经上的穴位，对术后胃肠功能恢复的效果良好。

本研究观察组采用辰时电针胃肠下合穴治疗胃肠反应，结果显示观察组改善恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻等胃肠反应的总有效率分别为83.33%、76.67%、86.67%，对照组分别为50.00%、53.33%、86.67%，观察组改善恶心呕吐、腹胀腹痛等胃肠反应的总有效率及总体疗效均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。同时，观察组治疗后的食欲恢复情况及对KPS评分的改善疗效均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，辰时电针胃肠下合穴治疗脾胃虚弱型患者的胃肠反应，创造了证、时、穴三者相合的局面，体现了《灵枢·卫气行》中说：“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治”的观点。

综上所述，子午流注纳子法指导下的辰时电针胃肠下合穴治疗结肠癌术后HIPEC患者胃肠反应，疗效确切，可明显减轻HIPEC患者恶心呕吐、腹胀腹痛发生程度，提高食欲恢复程度，改善KPS评分，从而有利于术后HIPEC患者胃肠功能恢复。