老年人龋病的防治重点——论老年人口腔健康标准之无龋洞*

张 戎 张 硕 刘洪臣

随着医疗水平的提高，人们的寿命普遍增加，人口老龄化逐渐成为世界各国共同面对的重要问题。口腔健康与全身健康息息相关，相互影响，关注老年人口腔健康，对于维护老年人全身健康，提高其生活质量具有重要意义。然而此前关于老年口腔健康，国内外尚未见全面的标准提出。2015 年我国第四次全国口腔流行病学调查结果显示：65～74 岁年龄组老年人恒牙患龋率98.0%，恒牙龋均13.33，恒牙根龋的患病率为61.9%，表明老年人恒牙龋病的患病率较高，严重影响口腔健康和全身健康。刘洪臣[1]根据老年人口腔健康现状以及口腔健康与全身健康的关系，以及中长期口腔保健计划特别是长远口腔卫生保健指标和世界卫生组织关于口腔健康的标准，提出老年人口腔健康的10 项指标，即1.牙齿清洁；2.无龋洞；3.无疼痛感；4.牙齿和牙龈颜色正常；5.无出血现象；6.牙齿排列整齐；7.不塞牙；8.无缺牙；9.咬合舒适；10.无口臭，填补了这一空白，10 项指标之一就是无龋洞(包括已经过治疗的龋洞)，龋洞是龋病发展到一定程度的表现，无龋洞是口腔健康的主要内容，对全身健康也至关重要，从理论探讨，龋洞经治疗完成修复也应列为口腔健康的标准。本文将重点讨论龋病对老年人的危害、龋病的防治以及无龋洞的理念作为老年口腔健康标准的意义。

1.龋病的病因

龋病是在以细菌为主的多种因素作用下，牙体硬组织发生的慢性、进行性破坏的一种疾病。从病因学角度而言龋病属于牙体硬组织的细菌感染性疾病[2]。龋病发病的四联因素包括：细菌因素、饮食因素、宿主因素、时间因素。目前认为，龋病的病因在于细菌数量增多、代谢活动增强导致产酸增加，碳水化合物摄取过量，氟摄取不足，唾液流量、缓冲能力和pH 值降低[3]。此外，生活方式、医疗状况、社会经济地位和患者配合程度也与龋病发生相关[4]。

2.老年人龋病的特点

(1)好发部位：老年人龋病多发生于牙齿根面，以根面龋为主。常发生在任何牙齿的牙龈退缩的牙骨质面。如：下前牙，双尖牙的邻面，唇面，并向邻颊面，邻舌面发展，也可由楔状缺损继发而来。

(2)临床特征：根面龋多为浅而广的龋损，早期表现为具有界限清楚的一个或多个退色小点，呈黄白色，多位于釉质和牙骨质结合处。深度约0.5～l mm，不影响牙髓，疼痛反应轻，患者可无自觉症状。随着病变进展，龋坏呈黄色或黄褐色，表面松软，病变接近牙髓时，患者对酸、甜、冷、热刺激产生激发痛。静止龋呈棕色或棕黑色，质地光滑而坚硬，表面常有光泽，有时龋坏呈皮革状，用器械刮除时呈片状脱落。临床上常见根龋沿水平方向扩展，呈“浅碟状”外观，有时形成环绕整个牙根的环形损害。

3.龋病对老年人健康的危害

龋病是危害口腔健康的常见病、多发病。世界卫生组织将肿瘤、心血管疾病和龋病并列为危害人类健康的三大疾病。老年人龋病的危害包括以下几个方面：

(1)龋损较深，累及牙本质或牙髓，常造成牙髓、根尖周炎症，出现疼痛肿胀。轻者影响患者进食和休息，重者可造成口腔颌面部感染，乃至影响全身多器官健康。

(2)龋坏严重，破坏牙体组织，随着龋坏进展，仅存留残冠、残根，影响咀嚼功能，加重胃肠负担，影响食物消化吸收。

(3)对于老年人来说，牙齿因龋坏缺失过多，面部外形失去牙及牙槽骨支持，显得衰老，影响形象，损害老年人身心健康。

4.老年人龋病的预防

根据龋病病因，龋病预防应采取多方面的措施综合防治，总的来说，包括以下几个方面的内容：

(1)控制细菌菌斑等致龋因子的侵蚀

要维护好个人口腔卫生，去除或控制菌斑。刷牙漱口是普遍用于去除菌斑、保持口腔卫生的方法。目前，人群中能正确、科学刷牙的不多，往往难以获得有效控制菌斑的效果。因而要提倡推广上、下型的剔刷法，不要采用拉锯式的横刷法。此外，还可以配合使用牙线、间隙刷、冲牙器等清洁牙齿，保持口腔卫生。针对老年人自身口腔卫生维护来讲，需要建立“一刷、二通、三冲”口腔保健三部曲的口腔保健新模式[5]，即：“一刷”：是先用牙刷将每一颗牙齿的各个能刷到的面刷干净；“二通”：是在刷牙后用牙线或牙间隙刷将每一个牙缝通干净；“三冲”：是二通之后再用冲牙器将每一个牙缝和口腔冲洗干净，这样才能是完善的口腔保健；老年人更要做好口腔保健三部曲，做到每天将每一颗牙清洁干净。

(2)增强牙齿的抗龋力

常用方法是全身或局部用氟。应用氟化物防龋已有半个多世纪的历史。几十年的实践证明：氟化物防龋是一种简便易行的方法。对于个人而言，局部应用氟化物的方法有：使用含氟牙膏、氟化物漱口、氟化物凝胶刷牙等[6]。

(3)饮食结构调整

食物是引起龋病的重要因素。食物与龋病的关系是：食物中的营养物质通过全身增强牙齿的抗龋力；食物通过菌斑中细菌代谢产酸的局部作用直接引起龋病。饮食结构调整预防龋病，主要是控制蔗糖等糖类的摄入量以及吃糖的频率，增加钙、磷、维生素A、维生素D 等摄入以增进全身健康，也可吃一些纤维性食物，以利牙齿的清洁。

(4)激光防龋

体外研究结果表明，用氩激光照射龋坏组织，照射组牙根表面比对照组有更强的抵御人工致龋因素的能力。这可能与根面经氩激光照射后可提高氟的摄入，改变表面结构，增强对酸的抵抗力等有关[7]。另外，氩激光照射可促进光敏材料的聚合，增强材料的物理性能。因此，氩激光照射治疗，可能是一种新型、有效的根面龋治疗方法。激光防龋的机制可能包括两个方面，一是激光照射可以改变牙釉质结构，使点隙裂沟处或牙釉质上的釉板等有机性致龋通道发生融合而产生密封作用，以阻止致龋因子的渗入；二是可以增加氟元素渗入牙釉质的量以提高氟化物的防龋作用。

(5)微量元素预防根龋

一些微量元素可增加牙齿的抗龋能力，研究较多的有钼、锶、锌、硒等。近年来，一些学者对镧、铈做了很多龋病微生物学、晶体物理化学以及药物毒理学方面的研究，表明它们是一种很有潜力的防龋元素。有学者报道[8,9]，镧、铈等与氟有相似的抗龋作用，与氟联合使用，在酸蚀实验中表现出更强的抗酸能力，能促进体外人工根龋的再矿化。表明镧、铈族微量元素的应用，有望为老年龋病的防治措施提供新的选择。

(6)龋病疫苗

龋病疫苗是近年来龋病预防的热点，其中主要研究的是DNA 疫苗。DNA 疫苗又称基因疫苗，是继减毒疫苗、基因工程亚单位疫苗之后的新一代疫苗。近年来，将DNA 疫苗应用于免疫防龋已经取得了可喜的研究成果，包括最佳免疫途径的选择，高效的递送载体和佐剂的联合应用、作用机制等方面。

防龋DNA 疫苗的作用机制是利用基因重组技术，将编码PAc、GTF、GBP 等抗原片段的目的基因构建到表达载体中，通过肌肉注射表达载体(质粒)等途径接种宿主，诱导机体产生免疫反应，产生特异性抗体，过干扰PAc、GTF、GBP 等介导的蔗糖依赖性黏附和蔗糖非依赖性黏附达到预防和减少龋病发生的目的。其中最重要的是sIgA 抗体，它广泛分布于黏膜表面，被认为是防龋的主要抗体。血清IgG 则是通过龈沟上皮进入龈沟液成为唾液抗体的一部分，发挥抑菌作用[10,11]。

虽然防龋DNA 疫苗在合理搭配递送载体与佐剂、最佳免疫途径的选择、免疫剂量和安全性等方面还有许多问题有待解决，但随着研究的深入，相信这些问题能得到成功的解决，将使DNA 疫苗在防龋领域发挥出其巨大的潜力，为人类的健康事业作出重要的贡献。

5.老年人龋病的治疗

龋病的治疗通常采用充填术，俗称补牙。补牙的目的是控制龋病的进一步发展，恢复牙齿的解剖结构及咬合功能。龋病治疗的方法依据龋坏的范围和病损的深度而定。通常方法有微创去龋(如伢典微创技术)、药物治疗、龋病充填等。

(1)微创去龋

传统的治疗方法不仅过多的去除健康的牙体组织，而且由于根面龋接近牙龈，有时在去腐过程中会造成轻微的牙龈损伤、出血，对下一步的粘结操作带来一定的影响，易造成后期充填体的脱落。同时由于老年人多伴有心、脑血管疾病，过度的紧张和疼痛，对血压、心率有明显的影响，有可能引发心、脑血管意外。

伢典微创技术主要是通过伢典凝胶内的活性成分氯胺T 逐渐释放次氯酸钠和活性氯离子产生氯带作用，可软化龋坏牙本质，分解部分龋坏胶原蛋白；木瓜蛋白酶可分解龋坏胶原纤维，溶解坏死细胞，并可选择性的清除龋损发展过程中产生的纤维蛋白膜，对龋坏部分产生蛋白水解、氯化和氧化作用软化溶解了龋坏牙本质，而不影响健康牙本质，通过Carisolv 去腐工具轻松地将龋坏组织清除[12]。相对于传统的治疗方法减少了患者的恐惧心理，避免磨除牙体过程中产生的热量及冷水对牙髓的刺激，减少了牙髓炎的发生几率。

(2)药物治疗

适用于龋坏范围小，累及牙质浅的龋病。常用氨硝酸银液、含氟制剂如75%的氟化钠甘油糊剂、8%氟化亚锡溶液、酸性磷酸氟化钠(APF)溶液、含氟凝胶(如1.5%APF)、含氟涂料等涂擦龋坏组织表面[13]。

(3)充填术

是治疗龋病最常用的方法。通常是将牙齿龋坏的组织去除后，制备一定的洞形，再以银汞合金、复合树脂、玻璃离子等材料充填修复，以恢复牙齿的外形、维护牙列的完整性和牙齿的功能。充填材料包括银汞合金、玻璃离子水门汀、复合树脂等。

①银汞合金：强度好，易于使用。缺点是无粘结力，牙体预备损伤牙质多，无阻止龋病活动性能力，美观性差。

②玻璃离子：在不预备、不酸蚀的条件下能与牙质发生粘结，缓慢释放氟离子防龋，具有良好的聚合收缩特性。缺点是操作复杂，调拌过程中难掌握粉、液比例，固化时间较长，固化过程中易受唾液污染而影响材料性能，美观性一般。

③复合树脂：与牙本质粘结性好，有相对较好的边缘密合度，美观性好，适于IV 类涧的修复。缺点是不易隔湿、操作易形成气泡，聚合收缩易产生边缘裂隙。

6.总结

老年人口腔健康是老年人全身健康的重要组成部分，关系到老年人的身心健康和生活质量，在人口老龄化日益加剧的今天，应该得到全社会的广泛重视。无龋病是老年人口腔健康的重要标志，保证了牙齿功能的正常行使，无论从老年人个人还是医疗机构乃至全社会都应采取措施，减少龋病的发生，共同维护老年人口腔健康。