重症甲型H1N1流感伴妊娠1例患者建立静脉通路的风险管理

封 凤,徐红霞,金爱云,胥喆,王玲,陈一文

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310009

甲型H1N1流感(以下简称甲流)是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病毒传染性强，其中部分患者出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是导致患者病情恶化和死亡的主要原因[1]。对甲流危重症患者，传统的机械通气无法满足患者的氧合，需要使用体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗，治疗时需要大剂量的肝素抗凝，激活凝血酶原时间(ACT)维持在160～200 s[2]。出血是ECMO治疗常见的并发症，有研究显示，呼吸支持患者出血的发生率为47.7%[3]。妊娠期间孕妇的纤溶系统会受到明显的影响，妊娠并发感染、休克、胎盘早剥为诱发产科弥散性血管内凝血的高危因素[4-5]。因此重症甲流伴妊娠患者行ECMO治疗的PICC置管风险极大。2018年1月浙江大学医学院附属第一医院感染科收治1例感染甲流的妊娠患者，因急性呼吸衰竭行静脉-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)辅助治疗，医院静脉置管科通过有效的风险管理，在多学科团队协作下，成功为该患者建立静脉通路，导管延用至治疗结束，期间无导管相关并发症发生。现将建立静脉通路的风险管理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，33岁，因停经6个月，咳嗽、咳痰4个月，伴发热4 d，于2018年1月22日入院。入院查体：体温39.4℃，面罩10 L/min吸氧状态下，经皮氧饱和度94%左右，嘴唇和手指末梢紫绀明显，心电监护示呼吸30次/min，心律140次/min，血压100/60 mmHg，两肺听诊可及湿啰音，胎心率190次/min。考虑重症肺炎、呼吸衰竭收住重症监护室，入科后抗感染治疗，予右锁骨下静脉置入8 Fr双腔深静脉导管，气管插管机械通气治疗。1月23日患者病毒筛查结果示流感病毒A型RNA阳性，转感染科负压病房治疗。因肺功能严重受损，经多学科讨论后于2月7日行ECMO治疗。2月11日患者改行气管切开术。2月12日患者右锁骨下双腔深静脉导管一侧堵管，因静脉通路不能满足患者治疗需要，请静脉治疗专科护士会诊，要求留置PICC以降低出血风险。当天下午专科护士在可行性分析及风险评估后，B超引导下行左贵要静脉PICC置管术，留置5 Fr双腔耐高压 PICC导管，置管过程顺利，置管后采用个性化的护理，无导管相关性并发症的出现。3月6日患者因多脏器功能衰竭放弃治疗，带管23 d，导管延用至治疗结束。

2 静脉置管风险管理

2.1 置管前风险管理

2.1.1置管可行性分析及风险评估

静脉输液治疗专科护士充分了解患者的病情，和主管医生共同讨论PICC置管的可行性。本例患者为妊娠状态下行ECMO治疗，全身抗凝治疗，实验室检查示激活凝血酶原时间225 s，凝血酶原时间14.2 s，凝血酶时间56.3 s，国际标准化比值2.82。右颈内及右股部留置19 Fr的ECMO导管，左锁骨下深静脉穿刺风险极大，一旦穿刺失败，很难局部压迫止血；左颈内静脉因离气管切口较近，置管易感染；左股静脉置管处因离会阴较近，皮肤清洁度差，也不宜行静脉穿刺。从感染、穿刺风险及留置时间等多角度考虑，深静脉穿刺都不作为首选，本例患者更适宜PICC置管。在评估患者是否适合PICC置管的同时排查有无其他PICC置管的禁忌证。因患者右颈内留置19 Fr的ECMO导管，右锁骨下留置8 Fr的双腔深静脉导管，右侧肢体置管送管困难；如此时拔除右锁骨下深静脉导管极易引起锁骨下血肿，拔管比置管的风险更大。因此选择左侧肢体置管，告知患者家属PICC置管的必要性，充分评估家属对置管风险的认知度，并签署PICC置管知情同意书。

2.1.2根据静脉条件选择合适的导管

置管前进一步行超声检查评估血管情况,按ZIM法[6]穿刺点选择左上臂的中点。本例患者此处贵要静脉血管深度2.2 cm，血管直径2.8 mm，向上探查血管可见贵要静脉与肱静脉汇合，汇合处血管直径4.3 mm，因患者病情危重，液体量较多，根据静脉条件及治疗需求综合考量后选择留置5 Fr双腔耐高压导管。

2.2 置管时风险管理

2.2.1多学科团队协作监护患者

本例患者全身治疗导管多，为保证静脉置管顺利进行，防止搬动过程中出现ECMO运转故障，或置管过程中因患者咳嗽、躁动出现人机对抗导致氧合下降等突发状况，置管时给予多学科团队协作监护患者。呼吸治疗师进行气道管理,及时调整呼吸机相关参数。体外循环技师检查ECMO各管路连接，确保运转正常。主管医生监测患者的心率、血流动力。责任护士遵医嘱调整微量泵用药。在患者生命体征平稳、各通路运作良好的情况下，由专科护士对患者进行PICC置管。

2.2.2优化置管流程

2.2.2.1 穿刺前准备

为预防送管困难，安置患者以半卧位置管，抬高床头45°，依靠重力作用，增加导管向下进的概率，有效降低导管异位。患者妊娠状态下置管，腹部膨隆，查体宫底为脐下1横指，腹部膨隆使横隔上抬，心影上移。PICC置管前按传统的测量法预测导管会导致预测偏长,最终导致外露过多影响导管固定，因此对本例患者导管预测长度采用从穿刺点至右胸锁关节再反折至胸骨柄联合处。

2.2.2.2 皮下潜行穿刺

本例患者全身抗凝治疗，存在潜在出血的风险，因循环不稳，予以使用小剂量的血管活性药，使外周血管处于收缩状态。肘中部贵要静脉的直径2.8 mm，为满足患者治疗留置5 Fr的PICC导管，选择适合的血管进针点降低穿刺点渗血及感染的发生[7]，采用皮下潜行的穿刺方法：穿刺针进皮后不直接进血管，放低穿刺针角度皮下潜行3 cm，在贵要静脉及肱静脉的汇合处进血管，此处的静脉直径4.3 mm。

2.2.2.3 改良送鞘方法

传统的送鞘是使用手术刀沿导丝进行扩皮，抗凝治疗时采用传统方法会增加出血的概率。改良送鞘方法可有效降低穿刺点渗血、渗液[8]。送鞘时不使用手术刀，先将导管鞘的内鞘沿导丝进行皮肤扩张，然后将外鞘与内鞘组装, 用组装后的导管鞘穿过导丝, 绷紧穿刺点下方皮肤, 边扭转边递送将导管鞘全部推入血管。本例患者置管后48 h更换敷料，穿刺处覆盖纱布可见少量陈旧性渗血，皮下无瘀斑。

2.2.2.4 多方协作送管

转头低下颌法是临床目前常用的预防导管颈内静脉异位的方法[9]。但本例患者气管切开行机械通气治疗，右颈部留置ECMO导管，采用转头低下颌法会使管路受牵拉，影响机器运行，故选择在B超下直视下操作。置管护士缓慢送管，当导管送至25 cm，辅助护士B超探及等号样强回声点，提示导管尖端位于锁骨下静脉，B超直视下阻断左颈内静脉后继续送管，当导管送至32 cm受阻，出现回弹现象,停止送管，回撤导管至锁骨下静脉，外撤支撑导丝3 cm，增加导管前端的随意性和韧性，以利于导管前端随血流进入上腔静脉。因患者接受镇静镇痛治疗，无法进行呼吸配合，此时需要呼吸治疗师协助指导，在呼吸机的吸气相行缓慢送管，在呼气相停止送管，当导管送至36 cm，见腔内心电图P波改变，提示导管尖端位于上腔静脉。

2.2.2.5 心电定位

置管后如使用常规床边摄片定位，搬动患者的过程中存在导管滑脱的风险，且X线摄片存在滞后性，因此该患者采用心电定位方法替代胸片定位。通过腔内心电图P波变化实时监测导管尖端位置,当导管送至0刻度时观察到负向P波后停止送管并回撤导管1 cm，负向P波消失，确保导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处，避免导管进入奇静脉[10]。

2.3 置管后风险管理

2.3.1预防出血

患者凝血功能欠佳，有出血倾向，早期活动因肌肉收缩易出现穿刺点局部渗血。有研究显示，穿刺点出血多发生在置管后1周内[11]，置管后穿刺点予明胶海绵局部压迫并予无菌敷贴固定导管，敷贴外3M自粘绷带加压止血，绷带松紧以1指为宜，有压力但不阻断动脉血流。患者镇静状态，每小时评估左臂的血液供应状况，每4 h解除压迫，置管后48 h解除局部压迫更换敷贴，直至导管使用结束穿刺点无明显渗血、渗液。

2.3.2预防血栓

PICC置管术后提倡早期手心握力球行正确的握拳运动，使手臂肌肉收缩，挤压血管，促进上肢静脉回流，防止静脉血流滞缓，达到预防血栓的目的。该患者因接受镇静镇痛治疗，无法完成握拳运动，故选择气压泵治疗[12]。在置管48 h后观察穿刺点无明显渗血渗液的情况下，采用前臂气压泵治疗代替握拳运动，2次/d，30 min/次，促进上肢静脉回流，预防PICC相关性血栓，带管期间无导管相关性血栓发生。

2.3.3预防感染

ECMO治疗的患者一般不建议任何有创操作，该患者因静脉通路不能满足治疗需求，深静脉穿刺风险极大，因此选择风险相对较小的PICC置管。为预防管路感染，全程严格执行无菌操作，置管48 h后穿刺点予洗必泰凝胶贴膜保护。每周进行1次常规维护，每天测量臂围，同时观察穿刺肢体皮肤的颜色、温度，导管无菌敷料固定情况，发现异常及时处理。

3 小结

重症甲流伴妊娠患者病情复杂，行ECMO治疗导管多，建立静脉通路的难度大，通过置管前全面评估、选择合适的置管路径和导管，置管时多学科团队协作监护、优化置管流程，置管后预防出血、血栓、感染风险管理，成功为危重患者建立静脉通路，为进一步治疗提供条件。