运用经方治疗脾胃病之咽-食管-胃三联征的临床经验初探

沈阳市中医院 沈阳 110004

咽-食管-胃三联征常见于反流性食管炎、食管憩室、食管裂孔疝、慢性胃炎、功能性消化不良等病证，临床症状为咽喉、食管、脘腹三个部位的症状合并或者交替出现，可表现为一系列不适症状。根据其临床症状可归为中医学的“梅核气”“吞酸”“反胃”“嘈杂”“胃痞”“胃痛”等，与咽喉、食管、脘腹等部位关系密切，多因素体脾胃虚弱；或饮食不节、恣食生冷，伤及脾胃；或忧思恼怒，肝气郁滞，脾胃为其所犯而致。因其病因、病机及病变的主要部位不同，在治疗中方药的选择也有所不同，笔者临证中运用经方治疗脾胃病之咽-食管-胃三联征，获得较好疗效，现总结分析如下，以飨同道。

1 咽-食管-胃三联征之“咽”

《类经》有云：“喉为肺系，所以受气，故上通于天；咽为胃系，所以受水谷，故下通于地。”[1]咽乃胃气之通道，与胃气的升降有着千丝万缕的联系。故治疗咽部的病证，应考虑到可能与内脏或经络有关，尤其与胃关系紧密。如临床中常出现的以咽部异物感为主要症状的神经官能症、抑郁症、更年期综合征等病证，虽然西医病名不同，但其具有相同的中医症状，异病同治，切中病机，往往效如桴鼓。

咽-食管-胃三联征之“咽”中最常出现的病证就是“咽炎”，可归为中医学的“梅核气”。由于其病位在咽，但临床症状多变，治疗中容易混淆用药，不能很好地切中病机。本病妇人多见，男子亦可见。随着社会压力的增大，生活节奏的加快，其发病率呈年轻化趋势，多因情志不舒、七情郁滞或炼液成痰、痰气交阻而成，治疗以顺气化痰、解郁散结为法。《金匮要略》中记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

半夏厚朴汤治疗梅核气时，应谨守经方用药配比。厚朴花与厚朴为同一植物的不同部位，厚朴花行气化湿之力较厚朴为缓，其力偏走中上焦，故对于咽-食管-胃三联征之“咽”部的治疗可选用少量厚朴花，取其轻清通达之性。在苏叶与苏梗的选用上，后世医家常选用苏梗，取象比类，苏梗形似食管，取其通顺之意，且其行气解郁之力亦优于苏叶。可见，在运用经方治疗疾病的过程中要守其法，也要懂变通，将经方的精髓与现代疾病的发展变化相结合，守正创新。

2 咽-食管-胃三联征之“食管”

食管为连接咽部与胃的桥梁，是饮食入胃的通道，由于其解剖位置和生理功能的特点，食管功能失常可以表现为咳嗽、咽堵、胸骨后疼痛、反酸、烧心、胃胀、胃痛等一系列看似无关却又紧密联系的症状。

咽-食管-胃三联征之“食管”最常出现的病证就是“反流性食管炎”，其病位在食管。食管为管状器官，交通上下，是连接咽部与胃的通道，如果功能失调，常易导致反流性食管炎，故其证临床较为多见。反流性食管炎是胃液或混合肠液反流刺激等引起的食管黏膜炎性病变，临床常见烧心、反酸、胸骨后灼痛等症状，有向Barrett食管及食管腺癌转归的风险[2]，其发病率呈逐年上升趋势[3]，是消化领域的热点研究项目[4]。根据其临床症状可归为中医学的 “吞酸”“反胃”“嘈杂”等，其病位主要在食管，与咽喉、脘腹关系密切。本病多因素体脾胃虚弱，或饮食不节、恣食生冷伤及脾胃，或忧思恼怒、肝气郁滞克脾，脾胃为其所犯而致，治疗需抓住主要病机，根据病机选择方药。

大多学者认为本病属脾胃所主，与肝胆疏泄功能密切相关，将其分为胃虚气逆、肝胃郁热、肝脾不和及胃阴不足等证型，采用不同方剂随证治疗[5]；亦有学者将其分为脾虚兼少阳不和、痰热内扰、痰瘀交阻、寒热错杂等证型[6]。临证时抓主要病机，根据其“胃虚气逆”的病机并结合兼夹症状，常选用《伤寒论》经典名方旋覆代赭汤为底方随证加减。旋覆代赭汤为治疗反流性食管炎首选的基础方，其治疗作用与食管交通上下之生理功能相合，可起到承领上下之作用。方中旋覆花、代赭石可降逆；人参、大枣、甘草有补益之功，可促进受损黏膜修复；生姜、甘草宣散痰饮、斡旋气机，全方共奏降逆化痰、益气和胃之功。研究表明，旋覆代赭汤能明显改善反流性食管炎模型大鼠食管黏膜病理损伤，减轻炎症反应，改善食管下括约肌松弛程度，促进食管正常蠕动，减少食管病理性蠕动，降低食管黏膜上皮细胞周期蛋白D1（cyclin D1）和增殖细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）的表达，抑制食管黏膜上皮细胞的过度增殖，增强其黏膜的屏障功能[7-15]。

笔者长期临证发现，来诊的反流性食管炎患者多以“脾胃虚弱、胃气上逆”为主要病机，临床表现本虚标实，故选择旋覆代赭汤为基础方，并注意随证加减。如伴有少阳不和，加柴胡配黄芩以和解少阳；伴有痰瘀互结所致胸痞，加茯苓配丹参以化痰行瘀；伴有胸部疼痛，加威灵仙配土鳖虫以通络止痛；伴有咽塞咳嗽，加用杷叶配桔梗以利咽止咳等。临证灵活运用，因证施法施方，效果较为显著，同时需注意代赭石的用量不宜过大，以免伤及胃气。

3 咽-食管-胃三联征之“胃”

咽-食管-胃三联征之“胃”最常出现的病证就是“胃食管反流病”，临床表现为反流物刺激引起的食管及食管外的刺激症候群。与上述的反流性食管炎临床所见主症不同，咽-食管-胃三联征之“胃”临证多见脘腹痞满、嗳气、恶心等，结合临床症状，胃食管反流病可归为中医学的“胸痞”。正如陈无择[16]65《三因极一病证方论》所言：“胸痞证者，胃中不和，心下坚硬，干呕，恶寒汗出，噫气不除……胸前皮皆痛……”又言：“胸满，气短，咳唾引痛，咽塞不利，羽如痒，咽中干燥，时欲吐呕，烦闷……气塞，咳喘，心腹痞闷……”[16]135此与胃食管反流病的症状描述较为一致。本病虚实夹杂，由于其病程较长，故以虚为本，兼有痰气、血瘀等标实之象。周爱华等[17]对113例胃食管反流病患者进行辨证分型和神经症状评分，其中肝郁气滞证的神经症状评分明显高于其他各证型。朱生樑等[18]对140例胃食管反流病患者进行中医辨证分型，其中肝胃郁热证占68.57%，胆热犯胃证占11.43%，肝胃郁热证最为常见，其病机多为胃气上逆、酸水泛溢，早期以实证居多，后期虚实夹杂。

现代医学认为，胃食管反流病的发病机制与食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）功能障碍和胃十二指肠功能异常有密切关系。LES功能受神经-体液调节，因此胃食管反流病的发病机制与神经-体液调节紊乱有关。笔者及课题组长期临床总结认为，反复发作的胃食管反流病基本病机为 “脾胃虚弱、胃气上逆”，但由于其症状以胃部不适为主，并常伴有烧心、反酸等，胃镜下表现为胆汁反流，故其主要兼证的病机为肝火犯胃，这与现代医学中的神经-体液相关发病机制较为相似，即胃食管反流病的发生与人的情绪、神经调节等有关。主要治法为健脾益气、顺降胃气、清肝胆热，使浊降清升，中焦气机顺畅，肝胆枢泄调达，则诸症自愈。临床常用旋覆代赭汤及半夏泻心汤为基础方，并根据出现的主要兼证如烧心、反酸，以经验药对治疗，如黄连配吴茱萸以清肝泻火，乌贼骨配大贝以制酸抑酸，可标本兼治。

4 验案举隅

患者齐某，男，43岁，2019年9月26日初诊。 主诉：咽堵、反酸伴胃部不适6年余。证见：自觉咽部有异物感，吐不出，咽不下，晨起更觉明显，使劲咳嗽可咳出少量粘痰；自觉胃部胀满，喜温喜按，饮食稍有不慎（过辣、过饱、饮水量过大）即出现烧心、反酸，时有胸骨后疼痛。纳寐可，二便调。舌淡胖，边齿痕明显，苔白腻，脉沉滑略弦。仔细询问得知，咽、食管、胃三部位症状交替出现，以食管部位症状最为明显。胃镜检查：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。中医诊断：胸痞（胃虚气逆、肝气不舒证），治以疏肝调脾、和胃降逆为法。 处方：半夏9g，苏梗12g，厚朴花15g，茯苓18g，旋覆花15g，代赭石5g，生晒参15g，乌贼骨15g，大贝15g，桔梗3g，杷叶12g，生姜12g，大枣6g，炙甘草9g。 共7剂，水煎服，每日2次口服。

随访：患者连服两周汤药，咽-食管-胃三联征改善明显，胸骨后疼痛感消失，其余症状亦随之改善。分别于治疗后1、3个月时随访，未再复发。嘱患者平时节饮食、调情志、避寒凉。

按语：祖国医学认为食管上及咽喉，下连脘腹，属胃所主，此患者出现看似繁多的脾胃系统症状，但有一条主线始终贯穿其中，即“咽-食管-胃三联征”。该患者咽、食管、胃三部位症状交替出现，以食管部位症状最为明显，四诊合参，辨证为胃虚气逆，同时伴有肝气不舒。“脾宜升则健，胃宜降则和”，胃为水谷之海，与脾互为表里，两者共同完成受纳运化与输布，若脾胃气机升降失常则可出现一系列脾胃系统症状。其中反流性食管炎及胃食管反流病的发生与脾胃气机升降失常关系密切，伴随症状梅核气的发生则与肝气不舒相关。本案从这两方面着手治疗，运用经方既调和中焦脾胃斡旋之功能，又调节少阳枢纽之郁结，收效显著。选择经方旋覆代赭汤，其中旋覆花性温而下气降逆，质轻而用量相对较大；代赭石质重而沉降，善镇冲逆，其性苦寒，为防止苦寒伤胃气，故去性取用，用量较小；生姜既可和胃降逆、止呕祛痰，又可制约代赭石的苦寒之性，使其镇降气逆不伤胃；半夏祛痰散结、降逆和胃；人参、炙甘草、大枣益脾胃、补气虚，共扶中焦之气；另用加乌贼骨、大贝以制酸，杷叶、桔梗以通利上下，气机得以运行顺畅。经方半夏厚朴汤在《金匮要略》中首次提及，可行气散结、降逆化痰，故选苏梗、厚朴花以宣通郁结之气。全方诸药协同以疏肝调脾、和胃降逆，使气机顺畅、中焦调和，诸证乃除。

5 结语

咽-食管-胃三联征是咽喉、食管、胃三个部位出现的以咽堵、反酸、烧心、胃胀、胃痛等为主要临床表现的病证，症状之间看似无关，细寻其病机可发现这些症状之间存在千丝万缕的联系。咽喉、食管、胃三者出现的临床症状均与脾胃虚弱、肝气不舒的病机密切相关，故在临证治疗过程中针对某一部位主症进行治疗后，另外两个部位的症状也会相应缓解。例如运用疏肝解郁、理气化痰之法治疗梅核气，同时可改善反流性食管炎及胃食管反流病的症状（肝气不舒型）；运用和胃降逆之法治疗反流性食管炎，同时可改善慢性胃炎的症状（脾胃气虚型）。故在临床中遇到咽炎、胸骨后疼痛、慢性胃炎，胆汁反流性胃炎的患者，除了考虑该患者本部位病证外，还可运用中医的整体观念，从咽-食管-胃三联征的角度出发，抓住本阶段的主要病机，辨证论治，化繁为简，以经方之少、精、准治疗病证之多、繁、杂，从根本上解决问题。