以服务管理理念推动医联体建设——记天津市和平区-天津医科大学总医院医联体建设

张国静，高 桦，韩 轩

(天津医科大学总医院 天津300052)

医联体是指地区内不同层级的医疗卫生机构组成的联合体，通过对医疗资源合理布局，令碎片化的卫生服务机构得到整合，以提升当地卫生服务的协同性[1]。国家卫计委提出，2013年将通过建设医联体推动分级诊疗格局，并陆续出台文件要求各地进行医联体建设[2]。

服务管理是一种以服务对象(客户)为核心的企业经营策略。其核心是将企业的服务对象作为最重要的资源，通过完善的客户服务和深入的客户分析来满足服务对象的需求，不断向服务对象提供最大价值。包括一个组织机构判断、选择、争取、发展和保持其服务对象所要实施的整个过程[3]。

天津市和平区-总医院医联体建立于2014年12月1日，5年来，医联体建设是在对服务管理的一次次有益尝试和探索中，在明确服务对象、明确并满足服务对象的需求和期望、践行承诺，超出期望、接受反馈，积极应对、持续提升，引领期望中发展壮大起来。

1 明确服务对象

和平区-总医院医联体的服务对象是政府、社区卫生服务中心(简称：社服中心)、社区居民、三甲医院4个方面。医联体工作的目标是要达到四满意。

1.1 政府满意

有效地落实国家有关医疗卫生改革的要求；有利于分级诊疗的实现；政府投入更加高效有序，降低运营成本，管理更加规范。

1.2 三级甲等医院满意

缓解总医院的拥挤状态，减少社区慢性疾病患者在医院的就诊率，使专家可以更专注于“治大病、治难病”；扩大医院的辐射范围，提升患者的忠诚度。

1.3 社服中心满意

借助信息化手段实现人财物共享，提升药品与医疗耗材的保障水平。在扩大服务能力，提升绩效同时，医护人员继续教育得到保障，技术水平不断提高。社区培养人才、留住人才。

1.4 社区居民满意

通过建立切实有效的分级诊疗、双向转诊体系，实现患者在总医院就医更加有序，慢性疾病患者在社服中心就医更加优质便捷，提高医疗卫生知识普及水平。

2 明确并满足服务对象的需求和期望

需求是每个人都会有的，随着需求的出现，可以适时推出新的服务。期望是一个人或者一个机构的心愿。当基本需求被满足后，自然生出了新期望。第一层次是期望的基本水平，第二层次是可以得到的选择，第三层次是没有期望得到的增值特色或服务。和平区-总医院医联体的合作正是在前期大量充分调研的基础上，首先满足各方面基本需求，然后适应新的期望逐渐发展起来。在满足需求、超越期望的过程中，又可以分为2个方面。

2.1 不同人群不同需求内容

为了解不同人群需求，总医院与和平卫健委分别进行了不同层次人群现场访谈与问卷调查。从《和平区-总医院医联体项目基线调查报告(第一版)》《和平区-总医院医联体社区医生问卷调查》等调研成果可以看到，总医院-社服中心联动需求分为4类：

2.1.1 社区居民希望的社服中心

有高水平大夫，有温馨的家庭医生服务；检查、药品配套完善，慢病诊疗社区完成；双向转诊便捷，遇重大疾病不耽误就诊时机；定期开展健康宣教，公共卫生服务主动上门。

2.1.2 政府希望建立的社服中心

建成符合法规、百姓满意的优秀社区卫生配套基地；有良好的基础设施，合理的经费预算支出；形成优质、安全、高效的专业化管理；建成可复制、可持续的社区医疗服务新典范。

2.1.3 社服中心人员的希望

获得受到政府认可和支持的稳定工作岗位；工作环境良好，经济收入稳定；提高医技水平，获得职称晋升；实现自身价值，受到社会尊重。

2.1.4 总医院与社服中心联动的期望

扩大总医院影响，提升医院品牌含金量；响应政府号召，创造三级医院帮扶的新模式；实现双向转诊(病房、门诊)，提升医院效能；与政府共创医改的天津模式。

2.2 不同时期不同层次需求

2.2.1 试点运行

根据前期调研结果，在南营门和南市这两家社服中心着手试点工作。制度建设保驾护航，涉及医联体医师管理、医疗纠纷处置、双方经济往来、检验、影像等多项管理规定；整合推进区域医疗资源共享，借助信息化平台，搭建优质资源下沉网络。初期有专家下社区、基层医护人员培训指导、信息一路通、社区补充药站、B超远程可视会诊、检验影像互传互动“基层检查、上级诊断”、康复双向转诊探索、健康宣教8项举措。

2.2.2 医联体深度合作

在试点单位取得初步成效的基础上，2016年6月向和平区其他 4家社服中心及所属二级医院，开展“扩面、增项、下沉”医联体深度合作，包括：专家进社区覆盖全部 6家社服中心，基层检查，上级诊断；依托总医院检验中心成立和平区区域检验中心，扩大送检项目类别，基层在总医院集中采购取血管，全部实现条码送检，基层打印报告；由第三方公司统一物流，启动康复患者分级诊疗，总医院-南营门康复病房正式启用，初设 10张床，占总床数 1/3，主任亲自查房，派出专业医师和治疗师开展工作；签署合作协议，规范各自权利和义务，按约定方案进行经济分配。

2.2.3 深入推进医改及分级诊疗工作

2016年初国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革 2016年重点工作任务》，同年9月总医院成为天津医改的试点单位之一，院领导在全院范围对医改的任务进行了多次详细解读。为进一步推动医联体工作向纵深拓展，在前期工作基础上，组织全院各临床科室 200余名专家进行《全科医师继续教育培训教材》编写及教学视频拍摄。

2.2.4 服务拓展

医联体经过 2年起步发展进入了一个平稳期。为求突破，我们再次拿起“服务管理”的工具，回到原点，探索需求。根据梳理出的社区居民对护理工作、健康人群对健康查体的需求，在原有 8项合作上，适时对医联体工作进行横向拓展。

医联体护理培训。为提升社区护理水平，满足百姓居家护理需求，总医院护理部采用“理论学习+模拟操作+临床实践+强化训练”培训模式，开展以慢病管理相关知识和康复技能为核心，以长期居家自行护理技术普及为主要内容的全科护士培训。期间组织PICC导管维护、肠造口护理等 5次专题讲座，实践同时打牢理论功底。培训时间 6个月，学员达到独立操作水平，全部一次性通过考核。

总医院健康管理中心创建“健联体”。2017年9月总医院健康管理中心与和平区健康管理指导中心创建“健联体”正式运转，内容包括总医院为和平区体检人群进行体检报告解读和疾病初筛，对重大阳性结果或危急值情况提供专科会诊与后期随访追踪，为和平区体检医务人员提供进修培训指导，为和平区社区居民提供健康教育等。双方共同制定了转诊流程和双向转诊单，并建立微信联络群，增加沟通及时性。通过合作，补齐了薄弱环节，和平区健康管理水平得到增强。

3 践行承诺，超出期望

随着合作不断深入，在百姓获得感日益增强、基本需求不断满足的基础上，和平区与总医院 2017年11月建立紧密合作，达成多项经济分配调整，初步实现医联体经济闭环。新的合作给医联体注入了新的动力。推动医联体工作在知行合一、践行承诺的过程中，通过强化基层人才培养、打造社区专科特色、做实信息平台建设、提供运营支撑保障4个方面相辅相承，逐渐形成医联体建设，分级诊疗实施的天津模式。

3.1 强化基层人才培养

医联体建设由“授之以鱼”逐步转向“授之以渔”，2017年 12月“和平区-总医院全科医生培训中心”正式落户总医院。2018年 3月借助“五个一”工程的第一期全科医生培训开学，同时全科医生继教信息化平台正式启动。

3.2 打造社区专科特色

在“授之以渔”基础上，逐步走向“上下同欲”，临床、管理、科研逐步推进，各个社区主动、自愿、积极投入专科特色建设。目前已探索出南营门康复，劝业场心血管，五大道脑血管，小白楼内分泌代谢，新兴、南市呼吸5大专科特色。

3.3 提供运营支撑保障

完善管理制度建设、联动平台服务、经济利益分配三大保障措施，保障“医联体”顺畅运行。

3.4 做实信息平台建设

实现了检验结果、影像诊断数据与报告的实时信息化传递，建立了医联体手机 APP平台，预约会诊、双向转诊等均可通过平台操作并实时交流。

4 接受反馈，积极应对

从服务管理的角度，为取得服务对象的满意，必须充分认识到服务对象及反馈对决策的重要意义。要真正做好医联体工作，来自不同方面的正向、负向反馈都要重视。

正向反馈：例如，居民需求得到一定满足，基层卫生服务能力提高，分级诊疗目标稳步推进。另一方面也发现存在的问题，如现有模式遇到瓶颈，发展方向需要突破；欠缺激励机制设计，医务人员积极性提高不显著；居民对社区提供健康服务的认识不足，就医习惯尚未扭转。

来自一线的发展建议如下：①坚持政府主导，三医联动。医联体工作只有形成利益、服务、责任、管理共同体，才能可持续、可推广、可复制。②通过优质资源上下贯通的医联体建设模式，激发基层内生动力。③增强百姓获得感是医改关键。应认真把握现阶段我国医疗发展的客观特征，使签约服务、医联体建设、医疗保障制度调整互为补充，扬长避短，实事求是地配置有效资源，发挥最大的效能。

5年的实践表明，正是由于医联体各方对来自不同方面的反馈积极重视，才使一个个问题不断得到解决，才推动了医联体工作从无到有，从小到大，不断向前发展。正如我们会听到大家的声音，相信我们的声音也会被大家听到。

5 持续提升，引领期望

服务管理体现以服务对象为中心的现代经营思想。全面有效地贯彻“以服务对象为中心”的管理理念，最终将实现服务对象满意度和机构收益的最大化，形成机构与服务对象双赢和多赢的局面。需求不断得到满足、新期望又不断出现是推动医联体发展的动力，使得医联体工作得以持续提升。在这过程中由被动接受需求，到可以提前引领需求，一步步推动了医联体工作朝着更好更高水平发展。

医联体建设是我国落实分级诊疗制度的重要手段，到 2020年所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构将全部参与医联体工作。本文梳理总结了服务管理理念在和平区-总医院医联体建设的应用，希望可以为相关工作者提供公立医院参与医联体建设路径的参考。