应用体外膜氧合辅助治疗肿瘤重症患者的现状

邢学忠，高 勇，王海军

体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗，又称为体外生命支持。 近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭。 据国际体外生命支持组织（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）统计，截至2020 年1 月，世界范围内共计129 037 例患者接受了ECMO 辅助治疗，其中成人呼吸衰竭患者24 395例，循环衰竭25 488 例，体外心肺复苏（external cardiopulmonary resuscitation，ECPR）8 075 例［1］。 近年来我国ECMO 治疗例数增加迅猛，根据中国生物医学工程学会体外循环分会统计数据，2018 年全国ECMO 例数达到了2 655 例［2］。 但该调查统计的范围仅限于心血管外科手术相关科室，没有包括内科急重症监护病房，这个数据被低估了。

近年来由于早期发现、早期诊断和早期治疗，肿瘤患者的死亡率已经显著下降。 根据国家癌症中心的报告，自从2006 年，肿瘤患者每年死亡率下降1.1%～1.4%［3］。 另一方面，以免疫治疗等为代表的新型抗肿瘤治疗也显著改善了晚期肿瘤患者的生存率［4］。 最近的国际多中心研究发现：对于肿瘤合并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的患者，采用ECMO 辅助治疗后6 个月生存率13%～25%［5］。 这个数据略低于成人心脏术后心源性休克24%的1 年生存率［6］。 提示对于部分肿瘤患者在出现呼吸和循环衰竭后，经过常规治疗和挽救治疗无效的病例，采用ECMO 辅助治疗后仍可获益。 为此，综述近年ECMO 用于肿瘤治疗方面的治疗进展，为临床危重肿瘤患者的救治提供证据。

1 成人实体瘤围治疗期的辅助治疗

胸腔内巨大肿瘤压迫气管或心脏，造成严重的呼吸困难和血流动力学不稳定。 此时常规的麻醉方法不能保障患者的术中安全。 采用ECMO 可以维持患者术中的呼吸和循环平稳，辅助胸腔巨大肿瘤的切除。 Madurka 等［7］报道对于12 例胸腔内侵犯气管的肿瘤患者，存在困难气道而无法进行气管插管通气麻醉，在接受静脉-静脉ECMO（veno-venous ECMO，V-V ECMO）辅助后安全完成手术，30 d 死亡率仅8.33%。 Jahangirifard 等［8］则报道3 例胸腔内压迫心脏的巨大肿瘤，在接受静脉-动脉ECMO（veno-arterial ECMO，V-A ECMO）辅助后安全完成手术，没有围术期死亡。 嗜铬细胞瘤是一种少见的产儿茶酚胺的肿瘤，可以导致应激性心肌病和心源性休克。 如果采用常规的支持治疗无效，可以考虑辅助ECMO 治疗。 Hekimian 等［9］报道9 例嗜铬细胞瘤合并心源性休克的患者，采用V-A ECMO 辅助治疗后，3 例死亡，6 例在撤除ECMO 后顺利接受手术治疗。 同时Hekimian 还回顾了文献中的40 例嗜铬细胞瘤合并心源性休克的患者，在采用ECMO 辅助治疗后，3 例死亡，37 例存活［9］。 Sauneuf 等［10］报道34 例嗜铬细胞瘤出现危象血流动力学不稳定，14例患者接受ECMO 治疗，90 d 病死率22%。 同期20例未接受ECMO 治疗，90 d 病死率30%。 尽管两组病死率差异不明显，但ECMO 组患者的病情更重。肿瘤患者在治疗过程中常常出现呼吸和循环衰竭，常规的治疗措施无效后，病死率高。 Gow 等［11］总结了ELSO 的1992～2008 年的资料，47 例实体瘤出现呼吸或循环衰竭，应用ECMO 进行挽救治疗后，出院时存活14 例（29%）。 2018 年国际多中心研究中，39 例实体瘤患者合并重度ARDS 的患者，出院和6 个月存活率均为20%（8／39）［5］。

2 成人血液肿瘤患者

成人血液病和淋巴瘤患者，在化疗等全身治疗后也容易出现呼吸和循环衰竭，根据地区的不同，转入ICU 后的病死率为26%～84%［12］。 研究发现呼吸衰竭是血液肿瘤患者ICU 死亡的独立危险因素［13］。 因此，积极治疗血液肿瘤的呼吸衰竭可能改善危重肿瘤患者的预后。 Gow 等［11］还总结了22 例血液肿瘤出现呼吸或循环衰竭，应用ECMO 进行挽救治疗后，出院时存活7 例（32%）。 2014 年法国一家中心报道14 例血液肿瘤合并呼吸衰竭，ECMO 挽救治疗后，出院生存率和3 年生存率均为50%［14］。2015 年韩国首尔圣玛丽医院报道15 例血液肿瘤因为心肺衰竭行ECMO 挽救治疗，院内生存期为0，而同期免疫健全患者的院内生存率为24%［15］。 2018年德国报道25 例血液肿瘤合并ARDS 呼吸衰竭患者，ECMO 挽救治疗后院内生存率为20%［16］。 2018年国际多中心研究中，62 例血液肿瘤患者合并重度ARDS 的患者，出院和6 个月存活率均为24%（15／62）［5］。 2019 年韩国Cho 等报道23 例血液肿瘤患者合并呼吸或循环衰竭，采用ECMO 辅助治疗，院内生存率仅8%（2／23）［17］。 该组患者院内生存率显著低于国际上20%～30%的水平［5，11，14，16］。该组患者呼吸ECMO 生存预测评分（respiratory extracorporeal membrane oxygenation survival prediction，RESP）评分-1 ～3，根据文献［18］，预计院内生存为57%。 分析原因，研究者认为与临床医师适应证掌握的不同有关，给出的提示是：对于肿瘤患者合并呼吸衰竭后采用ECMO 进行挽救治疗的适应证应谨慎把握，必要时进行多学科会诊决定是否实施ECMO 挽救治疗。

3 儿童实体瘤患者

由于儿童肿瘤治疗的进步，5 年生存率已经超过80%［19］。 因此，对于儿童肿瘤在治疗过程中出现的并发症如呼吸和循环衰竭，积极救治后患者可能获得较好的近期生存和长期生存。 Barbaro 等总结2009～2014 年ELSO 的资料，83 例儿童肿瘤患者因呼吸／循环衰竭接受ECMO 挽救治疗，院内生存36例（43%）［20］。 尽管如此，生存率还是低于儿童合并呼吸衰竭应用ECMO 挽救治疗后58%的院内生存［21］。

4 儿童血液系统肿瘤患者

Cortina 等［22］报道9 例儿童白血病患者在诱导化疗后出现急性呼吸衰竭，采用ECMO 进行挽救治疗，出院时存活4 例（44%）。 而且4 例患者在中位随访8.4 年时仍存活。 Ranta 等［23］报道12 例瑞典血液肿瘤儿童因呼吸／循环衰竭，接受ECMO 挽救治疗，结果院内生存8 例。 儿童血液肿瘤患者在化疗期间出现呼吸或循环衰竭经常规治疗无效后，采用ECMO 辅助治疗后的院内病死率可达40% ～50%，与非肿瘤患者相似［24］。

5 总结

总体而言，对于无免疫抑制的实体瘤，ECMO 辅助治疗后效果较好。 对于存在免疫抑制的成人或儿童肿瘤患者，出现呼吸或循环衰竭经常规治疗无效后，采用ECMO 辅助治疗后院内生存率一般为10%～50%，低于免疫功能健全的患者的ECMO 辅助治疗，后者30 d 生存率达38%～69%［25-26］。 分析原因在于，大多数肿瘤患者死于继发感染或原发肿瘤进展。因此，对于存在免疫抑制的肿瘤患者，合并呼吸／循环衰竭后常规治疗无效，受否采用ECMO 进行挽救治疗，需要综合患者的原发肿瘤的控制状态、预期寿命，以及合并感染等状况综合考虑。 另外，ECMO 是团队工作，学习曲线比较长，而且ECMO 技术具有较强的量效关系［27-28］。 因此，规范化的ECMO 培训和团队协作，恰当适应证的选择，肿瘤多学科评估，对于肿瘤患者ECMO 挽救治疗后生存率的提高具有重要意义［29］。