宣白承气汤干预儿童肺炎的应用体会

韩冬阳，吴振起，李晓菲，高畅

儿童肺炎是一类可由多种病原体感染而导致的急性呼吸系统疾病，是儿科常见病之一，发病率有逐年增高的趋势[1]，四季均易发生，以冬春季为多，常常发生在上呼吸道感染后，尤好发于婴幼儿，临床常表现为高热、咳嗽、气喘、痰壅及鼻翼煽动等。现代医学多依据引起肺炎的病原体采用抗生素或抗病毒药物进行治疗，必要时可使用糖皮质激素、免疫制剂等辅助治疗；而祖国医学则根据患儿的临床症状及发病时间不同进行辨证论治[2]。中医学认为“天人合一”，即人体是一个有机的整体“内属于脏腑，外络于肢节”，故而从整体观念出发，内外合治的药物反应更为迅速，疗效更为显著[3]。有研究表明，中医药在抗病毒、调节免疫、改善微循环等方面具有多靶点的明确作用，有修复机体感染病原的炎性损伤等功效[4]。外敷用药可从局部的皮肤直接吸收，进而直入血络、经脉输布全身，可避免胃肠道反应，有效减少药物的毒副作用；此外，通过加速局部的血液循环，可使毛细血管扩张、局部组织充血，直接改善肺微循环，促进渗出吸收。临床上可有效辅助传统内治法治疗小儿肺炎[5]。

1 儿童肺炎之肺热腑实证

儿童肺炎属中医“肺炎喘嗽”范畴，在外责之于感受外邪，风邪夹热或夹寒内袭而为病；在内责之于小儿肺气虚弱，卫外不固。肺为娇脏，六淫邪气皆可袭肺。因小儿“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变”[6]，又因其“阳常有余，阴常不足”的体质，外邪易化热化火，风热之症由成。若失治误治或素体亏虚，亦或邪热亢盛，病邪由表入里，痰热胶着，阻于气道，炼液成痰，阻于肺络，气滞血行不畅成瘀。热、郁、痰、瘀相互交结，肺气闭阻，宣肃无权，则见咳嗽、气促、痰壅、鼻煽、发热等痰热闭肺之证。叶天士《温热论》中言：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也”[7]。又“肺与大肠相表里”、“肺咳不已，则大肠受之”[8]，故痰热闭肺，气不得宣，肠腑失于传导；肺津失布，肠道失于濡润；亦或肺热移于大肠，阳明热结，津液被耗，燥结成实，致排便困难。《灵枢集注》记载：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠。故上则为气喘争……，故大肠之病亦能上逆而反遗于肺”[9]，循环往复则成潮热、胸闷气促、便秘、腹满而痛、脉沉实等肺热腑实之证。故邪气炽盛，热邪闭肺不解，由表入里，结于肠道，肺失宣肃，则腑气亦不通，而致矢气不转，肠闭不通。燥屎滞肠中，致气机痹阻，上扰于肺，疾病更甚。由此，可知肺热贯穿于小儿肺炎疾病过程始终，肺热腑实证是小儿肺炎病机演变中的关键环节。

2 肺热腑实证之治法方药

2.1 脏病治腑 《黄帝内经》云：“肺者，相傅之官，治节出焉”[8]。亦云：“大肠者，传导之官，变化出焉”[8]。肠传导之功有赖于肺气宣肃之用。邪热壅滞上焦，肺气失于宣肃，肠腑无法顺承，传导失司，以致邪无所出，燥屎内结，气闭益甚，脏腑同病。“肺喜润恶燥”，若单以清肺宣降，则腑气不通，“六腑以通为用”，若独以泻腑之法，则肺热不清，故须脏腑同治。当以宣肺通腑，肺肠同治，方用宣白承气汤。《医宗金鉴》云：“令五脏之气上下宣通”[10]，“宣”作疏通之义，“宣白”即疏通肺气。本方源自吴鞠通《温病条辨·中焦篇》“阳明温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”[6]。原方意指阳明温病下之不通兼见肺气不降，其立方独特，疗效肯定。邪入气分，肺热壅盛，煎熬津液，炼液为痰，痰热胶着于肺而致肺失宣降，肺气不降，腑气不通，而成肺热腑实之证。临证表现为潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，右寸脉实大等。当以肺肠同治，清上通下。正如吴氏自注曰：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”[6]。

现代医家王雪峰认为痰是肺炎的病理产物，运用通腑法以通腑涤痰，使气顺喘平，才能复肺宣肃之功[11]。大黄气香性凉，既入气分，又入血分，性虽趋下而又善清在上之热，“其性走而不守”能够直折肠腑之实热，荡涤积滞。吴鞠通讲求适时而下，右寸脉体实大，阳明腑实证俱，可使用大黄攻下腑实。方中仅留承气汤中大黄一味，因证虽见潮热便秘，但远未达到大实、大满、大热的程度，取其清热泻火之效，防泄下太过而致津液耗伤，损伤正气。下法治疗外感热病“非专为结粪而设”，而是为了祛除邪热，因其“下后，里气一通，表气亦顺……肌肉之邪方能尽发于肌表”[6]，“移其邪由腑出，正是病之去路”。治疗须兼顾上下，肺气得宣，腑气自通。而芒硝咸寒，虽有软坚润燥之效，但其性偏沉降，有碍药物走上之弊，故而仅用大黄，避用芒硝。生石膏辛甘大寒，归肺、胃经，清热除烦，清·张锡纯曰石膏“其性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤、外感用之皆效”[12]，大黄与石膏辛苦甘寒合用，达清肺泄热，通腑之功。杏仁性微温、味苦，入肺、大肠经，其质润而不燥，“入肺而疏肺降气”。蒌皮性寒味甘，入肺、胃、大肠经，“化热痰，生津润肺”，轻清展化气机，上助石膏、杏仁开肺气之痹，下辅大黄逐胃肠之结。上四味，奏清肺、宣肺、润肺、通腑之功，有宣肺攻下、上下同治之效。

2.2 内外合治 内外合治法古已有之，东汉张仲景在《伤寒杂病论》中就有记载：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却予桂枝汤则愈。”仲景在治疗邪气较胜的疾病恐药力不足、正邪相争，故运用外治法提高内服药的疗效，这在伤寒论中屡见不鲜。整体观念是中医学重要的理论基础，中医学认为人体皮肤腠理通过经络与五脏六腑互相关联，脏腑精气盛衰可通过经络在五体、五窍等处表现出来，而药物也可通过皮肤腠理内达脏腑，故衍生出许多内病外治的疗法，通过肺部映射区贴敷疗法也是其一，该区紧连肺腑，外用药物可直达病所，迅速起效。且外敷之法具有操作简便，儿童易于接受的优势。故内外合治可补单一疗法之不足，从整体入手复脏腑之功。

小儿疾病发病迅速，易于传变，故应截断病程，防其传变。肺热腑实证本质为肺气虚耗，宣肃失常，加有大肠传导失司，热结阳明，腑气不通，出现发热、胸闷气促、便秘、腹满而痛、脉沉实等症，法当润其肺，通其腑，内外同治，以求速效。吴氏在《理瀹骈文》中开宗明义提出观点：“凡病多从外入，故医有外治法……内治之理，即外治之理，外治之药即内治之药”[13]。且“内外治皆足以防世急，而以外治佐内治，能两精者乃无一失”[13]。故外用由宣白承气汤原方所制清肺膏，敷于后背肺脏映射区，药物直达病所，辛寒折热，配合内服之汤药，内外合治，共奏宣肺通腑、上下同治之功。且“肺在体合皮，其华在毛”、“皮肤隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑”[13]。说明将药物敷于病灶体表，可透过皮肤直达病所，增加疗效，实乃中医治病整体观念之功。且该法操作简单，易于接受，可广泛应用于临床。

综上可见，宣白承气汤可疏散郁闭之肺气，复肺宣肃之功，通达壅滞之腑气。内服宣肺攻下、上下同治，外治贴敷可直达脏腑，内外同治。一方两用，相辅相成。

3 病案举隅

患儿女，4岁，2018年1月26日初诊。患儿4 d前无明显诱因出现发热，体温最高达38.6 ℃，咳嗽，频咳，咳黄痰，1 d前出现气促，家长自予阿奇霉素干混悬剂口服(具体服法不详)，效不显。于辽宁中医药大学附属医院门诊查血常规示：白细胞计数14.61×109/L，中性粒细胞76.2%，淋巴细胞15.6%，单核细胞3.7%。诊见：高热，频咳，气促，咽痛，痰多色黄质黏，腹胀，无呕吐；精神尚可，食少纳呆，睡眠不实，小便正常，大便不通。查体：舌质红，苔黄腻，脉滑数，咽赤，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿啰音。既往史：否认其他疾病。印诊：肺炎喘嗽，属肺热腑实证。治以清肺泄热，宣肺通腑。拟方：宣白承气汤加减。方药组成：石膏30 g，酒大黄、蜜百部、蜜紫菀各6 g，苦杏仁、瓜蒌、黄芩、桑白皮、葶苈子、鱼腥草、前胡、浙贝母各10 g，上方7剂水煎服，水煎2次混合，早晚分2次饭后服，日一剂；清肺膏(杏仁、瓜蒌、大黄、石膏打粉)水调外用贴敷7 d，嘱患者密切关注病情，变化随诊。无其他合并用药。

2018年2月3日二诊。患儿咳嗽减轻，少痰，咽喉稍肿、无气促，纳少，睡眠尚可，大便好转，舌质红苔黄，脉滑。上方去酒大黄、石膏、瓜蒌、苦杏仁、加莱菔子、陈皮、茯苓各10 g，半夏6 g。7剂水煎服，水煎2次混合，早晚分2次饭后服，日一剂。

2018年2月10日三诊。患儿咳嗽减轻，无痰，大便质软，睡眠尚可，食少纳呆，舌质红，苔略少，脉滑。上方去款冬花、葶苈子，加北沙参、麦冬、百合各10 g，五味子6 g。7剂水煎服，水煎2次混合，早晚分2次饭后服，日一剂。

2018年2月16日四诊。患儿咳嗽消失，无其他不适症状。2018年3月、4月电话随访各一次，病情无复发。

按语：小儿为属纯阳之体，脏气清灵，外感病邪后极易化热化火，而致阳明热结，腑气不通。症见发热、咳嗽、气促，可诊断为肺炎喘嗽。痰多色黄，大便不通，腹胀即为热结肠腑，痰热胶着，耗津伤液之腑气不通之象，兼见舌红苔黄腻，脉滑数，辨证为肺热腑实证。治宜宣肺化痰，泄热攻下，选方宣白承气汤加减合并清肺膏贴敷。《难经本义》：“阴阳经络，气交相贯，脏腑腹背，气相通应”[14]，脏腑之气相互贯通，故取背俞穴区外敷，具有祛风理气、宣肺化痰之功，肺气顺畅，宣肃正常，腑气畅通。透皮使药力直达脏腑，起效快而持久。二诊患儿声咳、咽痛、痰少、质黏、舌红苔黄，饮食欠佳，虑其外邪留滞已久，正气已损，脾胃虚弱，运化失司，痰凝阻滞，故加莱菔子、陈皮、半夏、茯苓行气化痰，健脾和胃。三诊患儿咳嗽无力，食少纳呆，当是久病体虚，气阴两伤，上方减款冬花、葶苈子，加北沙参、五味子、麦冬、百合滋阴润肺，寓培土生金之意。承气之法，久伤肺之气阴，当中病即止。肠为肺之腑，肺气下达，津液得布，濡养肠腑。刘河间曰：“冷热相并，均能使阳气怫郁，不能宣散而生热”[15]。因而“宣肺”是本病治疗的关键，正如吴鞠通所云：“杂感混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼要”。宣白承气汤作为治疗肺系疾病的经典方剂，其组方精简，配伍得当，对于肺热腑实证所致的小儿肺炎疗效显著。现代研究证实，宣白承气汤中生石膏的主要成分是硫酸钙，可抑制神经的应激性，具有解热、抗炎、解痉以及增强免疫的作用[16]。大黄的有效成分是蒽醌类衍生物，包括大黄酸、大黄素、大黄酚等，具有抗感染、抗炎、免疫抑制以及改善微循环及血液流变学的作用[17]。杏仁中苦杏苷具有祛痰止咳、抗炎、解痉作用，也能促进肺泡表面活性物质的合成，有利于改善肺部呼吸功能[18]；瓜蒌皮有扩张冠状动脉、抗菌、抗癌等作用[19]。宣白承气汤通腑泄热，可减少肠道黏膜对细菌内毒素和氨类物质的吸收，改善机体内环境，减少内毒素对肺组织的损伤作用，起到了调节体液平衡，排出毒素的作用[20]。

《育婴家秘》“天地之寒热伤人也，感则肺先受之”，肺脏娇嫩，卫外功能不全，容易被邪气所伤，且小儿“肺常不足”，故儿童常见肺系疾病。小儿阳常有余，外邪易从火化，火盛伤津，津亏燥结，终成肺热腑实之证。选取宣白承气汤上清肺气之郁、下涤肠腑燥结、上下同治；配合清肺膏外敷以内外同治，双管齐下，共助宣肺通腑之效。该法效宏力专、取效迅速、操作简便、易于接受，值得临床推广。