成人ICU 患者探视管理研究进展

练巧兰，欧阳红莲

（广州中医药大学第二附属医院 广东省中医院 重症监护室，广东 广州510120）

成人ICU 患者入住ICU 后，由于其本身病情危重、免疫力低，加上各种侵入性操作的伤害，极易发生感染[1-2]，因而某些成人ICU 实行禁止探视制度，患者家属完全不能探视。这种完全杜绝探视的方式，切断了患者最重要的社会支持系统， 极易造成患者出现不配合治疗的情况，不仅不利于后期康复，也容易导致各种心理问题的发生[3-4]；同时，家属由于无法探视患者也会导致心理压力增大， 从而引发各种心理问题[5-8]。 然而，如果成人ICU 实行完全开放式的探视制度（unrestricted visiting policy，UVP），即以患者家属需求为先，家属能随时自由进出ICU 探视患者，虽然可以极大地缓解患者及其家属的担忧、焦虑及恐慌情绪[9]，但这种探视方式对家属遵守探视流程的依从性要求高， 并且可能会影响医护人员对患者的治疗和护理，甚至还会造成交叉感染的风险，因此这种人性化的探视方式难以在成人ICU 中推广[10-11]。另外， 有文献研究认为可以实行半开放式的探视制度[12]，即以患者需求为先，患者清醒时随时可让管床护士通知其家属前来ICU 探视，对于非清醒状态下的患者， 则由其管床护士根据患者病情自行判断是否需要家属的探视。 虽然这种探视制度尊重了患者及其家属的意愿，满足了他们的沟通需求，但会影响到患者的治疗和护理，甚至有可能影响到ICU 的抢救，也很难广泛在成人ICU 开展。 综上各种探视制度的优缺点，国内外成人ICU 大部分实行限制性探视制度（restrictive visiting policy，RVP），即根据成人ICU 自身特点， 在医院规定的探视政策允许的基础上，对ICU 的探视时间、探视人数和探视方式等因素加以限定， 不同医院成人ICU 具体的要求不同。RVP 探视制度普遍存在的问题是在指定的探视时间段里，大量患者家属同时探视，会给ICU 环境的管理带来压力，也会影响部分患者的治疗和休息[13]，另外， 部分患者家属也可能因为时间冲突无法在规定的时间段进行探视。 笔者通过调研国内外相关的文献，对现行成人ICU 患者探视管理制度进行了归纳和总结，并探讨了新探视方式的发展趋势，为今后优化我国成人ICU 的探视管理制度提供参考。

1 新型探视制度

1.1 以患者家庭为中心（patient and family centered care，PFCC） 的探视模式 该探视模式是由患者主导的、灵活开放的家属探视模式，其探视时间、人数、次数等均根据患者和家属的意愿决定， 医院不能限制家属到场探视。 该模式在90 年代初就有学者提出，并得到美国危重病学会、美国重症护理协会、专家共识和指南的推荐[14-20]。 大量研究表明：以患者家庭为中心模式能有效地减少患者及家属焦虑、 恐慌等负面情绪的发生，能促使患者更积极配合治疗、护理工作，从而缩短了住院时间，提高了家属及患者满意度，因此，被广泛建议在成人ICU 中开展[21-24]，并建议成人ICU 应该鼓励患者家属参与到患者常规的护理中[25]。 然而，也有研究发现，与限制性探视制度相比，在成人ICU 中以患者家庭为中心的探视模式并没有显著降低患者精神错乱的发生率[26]。 另外，以患者家庭为中心的探视模式会泄漏部分患者的隐私， 也会影响医护人员的工作效率和ICU 的秩序， 因此以患者家庭为中心探视模式很难在临床上广泛的推广[27]。 一些调查显示，美国、英国、法国等成人ICU 的以患者家庭为中心探视模式执行率少于25%[10，28-29]；瑞士、巴西、意大利、荷兰、比利时等成人ICU 的执行率则不足3%[9，30-33]。在我国成人ICU 开展以患者家庭为中心模式的很少[34]，可能跟我国国情、文化、医疗制度、家属执行力等有关。

1.2 按需探视与分时段探视相结合的模式 有研究文献提出将患者家属的探视需求与现今的限制性探视制度相结合[35]，成人ICU 分别设置10:00-10:30、15:00-15:30 和19:00-19:30 这3 个时间段进行探视， 由患者家属根据自身情况提前1 d 预约合适的探视时间，进行分时段探视。好处是可以分散探视人流，避免了病房因大量探视人员到场造成拥堵，又可以提高患者及家属对医护工作的满意度， 降低患者及家属的投诉率。该探视模式虽然人性化，但现阶段在我国成人ICU 很少实施，主要是由于这些分散的时间段会影响部分患者的治疗及护理工作， 并造成护理人员工作量的增加。

1.3 家属弹性探视制度 有研究提出家属弹性探视制度： 即患者家属在每天上午和下午分别有一次探视的机会，不限探视人数，每次可探视30 min[36]。准备探视前， 护理人员停止患者所有的治疗、护理，备齐患者家属探视所需物品如口罩、帽子、隔离衣等，并定时巡视病区，以确定无患者正接受抢救和侵入性操作。 主管医生及管床护士需陪同患者家属的探视过程， 并向家属解释患者当日的病情变化。 此制度将ICU 从被动服务转变为主动服务，提高了患者及其家属的满意度。 然而，家属弹性制度不限制探视人数，易造成医疗物资的浪费，且探视人员过多，会造成病房的拥挤、嘈杂。 护士为探视所做准备花费大量时间， 导致后续工作量的增加。 综上所述，此制度在我国成人ICU 也没有得到广泛的应用。

2 探视时间

目前，国内外成人ICU 现行的限制性探视制度对患者家属的探视时间没有统一的规定。调查显示，患者家属倾向于每天10:00-22:00 探视患者[29]，部分患者家属觉得探视时间在16:00-20:00 最方便，护士则希望在白天轮班的时候保持探视时间[37]。 国内外成人ICU 因不同国情、文化、探视制度等采取不同的探视时间。荷兰的成人ICU 家属每日可以探视2～3 次，每次30～90 min[9]；西班牙每日可探视2 次，每次30～60 min[38]；意大利探视时间为平均每天115 min[32]。 巴西、意大利、荷兰、比利时等国家成人ICU 每日探视时间为0.5～1.5 h[9，31-33]。 法国、意大利等国家成人ICU 限制探视时间在4 h 以内[29，39]，英国和瑞士大部分成人ICU 家属探视的时间超过4 h[10，30]。我国在研究成人ICU 患者探视时间、探视时长方面的文献相对较少， 一般每天开放探视1～2 次， 每次15～90 min，探视时间集中在14:30-16:30[36]。 有研究认为成人ICU 最佳探视时间为每日60 min，既有利于改善患者焦虑、抑郁情绪，同时也不会不增加院内感染的风险[40]。 也有研究发现，当探视时间延长至90 min 时， 成人ICU 感染例次并没有明显增加，但患者的谵妄发生率会明显降低[41]。

3 探视人数

大部分文献指出成人ICU 要求每个患者探视人数不超过2 人[9-10,30-31,33,38-39]，对探视者有年龄要求的比例介于40.9%～80.7%[28-29,33,42]，其中巴西（76.9%），比利时（47.4%），新英格兰（57%），意大利（22%）的成人ICU 对探视者的年龄限定为>12 岁[31,33,39,42]。 瑞士不限制儿童探视，96%的成人ICU 允许12 岁以下的儿童进行探视[30]，但法国97%的成人ICU 不允许儿童探视[29]。 国外不允许儿童探视的成人ICU 的比例介于4.0%～12.8%[10,29-30]。 另外，在比利时19.3%的成人ICU 只限患者的直系亲属探视[33]。 目前我国在成人ICU 探视人数、探视限制年龄等方面的研究文献较少。 有研究指出我国大部分成人ICU 限制探视人数不超过2 人，儿童可在成人陪同下探视[36]。 综上所述，不同国家根据其国情、文化和医疗制度的不同对探视人数予以限制。

4 新型探视媒介

近些年，随着科学技术的发展，患者家属的探视方式发生了改变，除了实地到医院对患者探视外，还可以借助新型探视媒介进行远程实时探视。 新型探视媒介的出现改变了传统的探视方式， 也影响了成人ICU 患者探视的管理方法。目前，2 种新型探视媒介已经在成人ICU 探视中得以应用。

4.1 视频监护探视系统 研究文献指出，成人ICU的患者家属可以通过视频监护探视系统实现对于患者的远程探视。通过对每间病房配置视频摄像机、处理器，并且在每张病床吊塔的塔壁上安装摄像头，将患者的实时监测图像传送到病房外的探视室， 患者家属在探视室即完成探视[43]。另外，有成人ICU 研究远程移动平台的ICU 探视系统，患者家属在探视前使用移动终端（如手机，笔记本电脑等），录入身份信息、所要探视的患者和探视时间后，就可以进入远程探视平台探视患者[44]。 然而，这2 种新媒介探视的缺点在于患者家属不能与患者实时交流， 护士在告知家属及管理探视系统方面也需要花费很多的时间，并且医院安装这种新媒介系统的成本很大。 国外也有报告， 护理人员通过使用摄像机拍摄患者照片后上传到网上， 患者家属通过使用网络系统对患者进行虚拟探视的方式，多用于NICU[45]。另外，近些年还有研究者提出采用Early Sense 监护系统，即将传感器放置在患者床垫下监测记录患者生命体征和各种活动情况[46]，但系统在探视功能方面有待继续开发，将来是否可以发展为成人ICU 探视的新媒介还需要进一步研究。综上所述，目前在临床实践中使用视频、 网络摄像头作为探视媒介的成人ICU 仍然较少，而移动远程探视模式还没有普及。

4.2 微信视频探视 目前，微信（WeChat）在我国已经成为人们实时沟通的一种重要工具， 该软件通过移动网络可以帮助患者及其家属随时随地的实现语音或者视频交流[47,48]，因此，微信很有潜力发展为成人ICU 新的探视媒介。 最近微信视频探视已经在有些儿科ICU 开展[49]，但在成人ICU 的应用报道很少[50]。成人ICU 通过使用公共手机建立微信平台，患者家属首先在平台上注册，认证自己身份，护士通过验证后，家属可以预约时间段。在避开治疗和护理工作的时间段，根据家属预约的时间，微信平台发起视频连线家属，家属可与清醒患者直接对话聊天，对于病情危重或是无法交流患者， 则由医生与患者家属择机沟通患者的病情和治疗进展。 微信视频探视方式方便快捷、简单易操作，家属可以选自己的空档时间进行探视，既不影响工作、生活又能随时了解患者情况， 该探视方式今后可能广泛普及到成人ICU中。

4.3 人工智能探视 最近国外还有文献报道，将先进的人工智能技术（artificial intelligence,AI）拓展应用于成人ICU 探视，通过可穿戴的传感器、光和声传感器以及摄像头来检测和识别患者的面部、姿势、表情、肢体运动等，将获取的信息通过人工智能技术对患者进行自主监测，并且通过网络传输，但探视功能还有待开发[51]。 AI 全面集成了各种媒介探视的优势， 但目前还在探索研究阶段， 应用到成人ICU临床实践还需要一定的时间。

5 展望

目前， 国内外成人ICU 大部分采用限制性探视制度，在探视持续时间、探视人数、探视人群等方面有诸多限制， 已不能满足患者及其家属之间的沟通需求， 以患者家庭为中心等新型的探视制度受我国国情、文化、医院制度等影响，在现有条件下很难在成人ICU 开展， 其他新型探视制度则会影响ICU 的工作秩序，增加医护人员的工作量，也没有在我国成人ICU 广泛开展。 新型探视媒介的出现改变了传统的探视方式， 对成人ICU 患者探视的管理方式也会随着新的探视方式的转化而发生改变。 对比来看，远程视频探视费用大，操作复杂，家属不能动态了解到患者的病情变化，而使用微信预约探视的方式更为灵活、方便，且简单易操作，并且通过统筹预约的方式，既方便患者家属的时间安排， 也不会影响对患者的按时治疗和护理。 通过微信视频探视，患者与其家属能随时沟通和交流，这不仅助于缓解双方心理负担，还有助于提高患者及其家属的满意度，减少医患矛盾，同时通过这种探视方式， 也避免了传统实地探视可能带来的交叉感染及其所产生的医疗资源的浪费。因此， 今后微信预约视频探视的方式在临床上将有望广泛推广至成人ICU。