1例危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS 患者的成功救护

米元元，李巧云，明耀辉，王婷，庞志强，胡恩华，聂涛，陈卉，黄海燕

（华中科技大学同济医学院附属协和医院 重症医学科，湖北 武汉430022）

危重型新型冠状病毒肺炎患者的病情变化隐匿且症状不典型，患者多在发病1 周后出现呼吸困难或低氧血症。 我科2020 年1 月13 日收治了1 例危重型新型冠状病毒肺炎合并ARDS 患者， 入院后予以对症支持治疗，并严格落实消毒隔离措施，经过治疗后，患者核酸检测转为阴性，转出ICU。 现将救护体会报道如下。

1 临床资料

1.1 患者一般资料 患者，男，51 岁。因“间断咳嗽、发热8 d，加重伴呼吸困难1 d”入院。 查体：体温37.2℃，脉搏77 次/min，呼吸46 次/min，意识清楚，可配合治疗， 给予呼吸机无创通气治疗， 吸入氧浓度（FiO2）50%。动脉血气分析:氧分压（PaO2）88.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压（PCO2）39.8 mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）177。初步诊断：Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染。 入科后完善相关检查，临床实验室检查:C-反应蛋白198 mg/L，淋巴细胞0.38 g/L，白细胞6.82 g/L，血肌酐60.1 μmol/L，血尿素氮3.95 mmol/L，患者新型冠状病毒核酸检测阳性。 肺部CT 检查:双肺多发高密度片状影、斑片状磨玻璃样密度影，部分肺实变，诊断为新型冠状病毒肺炎合并急性呼吸窘迫综合征。

1.2 治疗方法和转归 患者入科后立即进行心电监护，留置动脉导管，动态监测血压；给予抗病毒治疗，维持患者水电解质平衡，严格按照“量出为入”的原则控制患者入量； 采用床边肺部超声动态评估了解患者肺部通气情况， 并根据患者血气分析结果调整呼吸机参数，实施序贯性呼吸支持治疗；实施俯卧位通气治疗，联合振动排痰，促进肺部痰液引流；使用胸腺肽皮下注射，增强患者免疫力，并加强营养支持治疗；实施康复功能锻炼。 患者入科第20 天患者核酸检测结果由阳性转为阴性，第31 天，四肢肌力2 级，开始肢体功能锻炼，第38 天彻底脱机，第55天拔除气管切开导管后，患者生命体征稳定，生活可自理，第57 天转出ICU。

2 护理

2.1 消毒与隔离 按照世界卫生组织发布的《新型冠状病毒感染临床管理指南》 及国家卫健委制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》隔离规范[1-2]，对患者进行单间隔离，并设置专人护理。由于疾病传染性较强，与家属充分沟通后取得家属理解，禁止探视。安排专人与病房外联系，缩小直接护理者活动范围。 根据《医院空气净化管理规范》， 加强ICU 环境的通风， 并进行空气消毒：空气消毒机全天开启，病房每班通风换气，温度设置为22～24 ℃，湿度设置为50%～60%，并注意患者保暖。严格执行《医疗机构消毒技术规范》，做好诊疗环境（空气、物体表面、地面等）、医疗器械、患者用物等的清洁消毒。 每日以1 000 mg/L 含氯消毒剂湿式清扫2 次，患者床单位以含2%双氧水的消毒湿巾每日擦拭。 物品管理：患者所有物品专人专用，配备专用的物品补给车及配药车。 体温表每次使用后使用75%酒精浸泡30 min 以上消毒。 污物处理：禁止倾倒尿液，集尿袋及时更换，以免尿液飞溅造成环境污染，其他的分泌物、排泄物予以双层黄色垃圾袋收集， 封包后贴上写有内容物和新型冠状病毒感染的标识，垃圾袋外层用1 000 mg/L 的含氯消毒剂喷洒后放置于污物间等待专人收回清理。 患者呼吸衰竭行机械通气，予以密闭式吸痰避免痰液飞溅。生活垃圾及换下的被服、病号服均放入双层黄色垃圾袋，垃圾袋上标明“新型冠状病毒”字样，当面交给垃圾回收人员及洗衣房。患者住院期间，未发生医护人员交叉感染。

2.2 抗病毒药物不良反应的观察护理 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案 （试行第六版）》意见[3]，目前暂时没有有效抗病毒药物，在抗感染过程中应避免盲目或不恰当使用抗菌药物， 尤其是联合使用广谱抗菌药物。 入科第1 天予以奥司他韦75 mg鼻饲，每天2 次，每次间隔12 h，第3 天开始予以更昔洛韦300 mg 静滴，每天2 次，每次间隔12 h，入科第11 天开始盐酸阿比多尔200 mg 鼻饲，7 d 为1个疗程。 阿比多尔与奥司他韦均有可能引起患者胃肠道反应， 在用药过程中重点观察患者腹泻腹胀情况，患者入科第9 天出现腹泻，立即通知医生，遵嘱加用胃肠动力药及益生菌后密切监测，入科第12 天腹泻缓解，后续抗病毒治疗期间未再出现不良反应。 应用更昔洛韦后，血小板从196 g/L 减少至123 g/L，在用药期间密切观察患者皮肤黏膜有无出血点，警惕因血小板减少产生的出血，并且每天留取4 次血标本监测患者血小板观察有无减少。患者住院期间血小板波动均在正常范围，未出现出血症状。

2.3 序贯性呼吸支持治疗的护理 序贯性机械通气是指运用有创机械通气和无创通气2 种模式来实施正压通气， 全国无创机械通气协作组以肺部感染控制窗为切换点[4]，掌握有效的插管拔管时间，实现有创与无创机械通气的转变， 以减少患者有创通气时间从而避免有创通气的并发症。 患者入科时,胸部CT 提示“病毒性肺炎”，化验提示“乙型流感病毒抗体阳性”，自诉呼吸困难明显，血气分析结果提示氧合指数低至177 mmHg，予以无创呼吸机接面罩辅助呼吸，吸气压力（IPAP）18 mmH2O，呼气压力（EPAP）10 mmH2O，氧浓度（FiO2）从50%逐渐提升100%，仍无法缓解呼吸窘迫状况， 呼吸频率达30 次/min 以上，氧合指数从177 mmHg 进行性下降至150 mmHg。 王元华[5]的研究显示，早期插管给与机械通气，有助于改善病毒性肺炎患者的预后，提高生存质量。遂于当日在镇静镇痛下给予经口气管插管， 行有创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压（PEEP）10 mmH2O，氧浓度（FiO2）60%。 次日床旁彩色超声和胸片均提示肺实变，予以增加呼气末正压（PEEP）至12 mmH2O，同时给与俯卧位通气治疗。 Kallet[6]在俯卧位通气的研究中指出，每日16～20 h 以上的俯卧位治疗，对促进肺内炎症的清除有明显的益处，有促进塌陷肺泡复张、改善通气血流比、 改善呼吸系统顺应性和利于痰液引流等优点。 通过有创机械通气联合每日长达16 h俯卧位通气治疗的方式维持氧合状态。经过10 d 的治疗， 患者肺部情况逐渐好转， 但仍无法脱离呼吸机。在后续的呼吸机维持通气期间，根据患者状态逐渐降低呼气末正压（PEEP）至5 mmH2O，氧浓度（FiO2）降低至30%。相较于经口和经鼻气管插管，气管切开导管能够明显减少气道阻力，提高患者舒适度，适用于长期带管患者和脱机拔管过渡期的患者[7]。入科第30 天后将气管插管更改为气管切开导管。床旁彩色超声和胸片显示肺不张明显好转， 更改为气管切开导管后，减小镇静深度，间断停用镇静剂，入科第33天时患者意识逐渐恢复，自主呼吸试验通过，予以间断脱机， 通过气管切开导管处湿化给氧， 氧浓度（FiO2）25%～30%，血氧饱和度（SpO2）达98%，根据患者耐受情况日渐延长脱机时间， 并定期检测动脉血气，入科第38 天时彻底脱机，气管切开导管处湿化给氧浓度为（FiO2）25%，动脉血气分析氧分压（PaO2）为98 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为35 mmHg。患者自诉感觉良好，经过护理人员指导，可正确进行呼吸锻炼和自我咳痰。 经过多次核酸检测显示结果转阴，入科第45 天时将带囊硅胶气管切开导管改为金属气管切开导管， 金属气管切开导管能够在保留气管切开通道的情况下，允许患者经口鼻呼吸，患者耐受度更好。 患者入科第55 天时拔除气管切开导管，切口处缝线后用无菌纱布覆盖，经鼻导管给氧2 L/min，血氧饱和度（SPO2）可达99%，患者活动耐力增强，生活可自理。

2.4 俯卧位通气治疗的护理 俯卧位通气治疗可明显改善肺的顺应性，改善肺通气血流比例，同时由于体位的改变可促进肺部痰液引流[8]。 但安放俯卧位的操作难度较大，且患者易出现管道脱落、受压部位压疮、误吸、体位性低血压等并发症，使得俯卧位的实施需要有经验的医护人员进行专门护理[9]。 罗红等[10]指出，由训练有素的团队行俯卧位翻身操作时，会降低不良事件的发生率。在为该患者实施俯卧位操作时，由1 名工作5 年以上的护师为主导，带领至少包含1 名医生在内的5 名医务人员为操作成员的团队，按照科室制订的《俯卧位操作流程》进行操作。 主导者负责核对俯卧位翻身前后的物品、药物、管道、肢体姿势，负责发号施令，使得操作者统一、协调地行动。 该患者留置有尿管、胸管、气管插管、胃管、中心静脉导管等，俯卧位翻身前确保管道通畅，尿管、胃管、中心静脉导管等进行二次固定，胸管用管道钳夹闭， 气管插管除了使用胶布固定于两侧脸部之外，还需用固定绳系于脑后以防脱落，翻身时由1 名医生专门负责护颈和头部管道的固定。 在俯卧位翻身过程中，未出现管道脱落事件。为防止患者额面部、胸腹部、髋部、膝部等身体受压部位的压疮，翻身前将受压处及骨突处贴上减压贴， 并在患者的头部、胸前及髋部等受压部位分别放置软枕抬高减压，在患者俯卧位的过程中，2～4 h 更换一次头部方向和肢体的摆放位置。 在长达10 d，每日超过16 h 的俯卧位之后， 患者右侧脸颊出现1 处3 cm×2 cm 的2 期压力性损伤，经过减压、促进局部血液循环等措施，在停止俯卧位7 d 后消失。为提高患者俯卧位期间呼吸机的顺应性和治疗的有效性， 避免吸痰过程中患者呛咳及躁动，对该患者实施深镇静，即镇静评分（RASS）为-4～-2 分，吸痰时动作轻柔，以减少刺激。 鼻胃管饮食方面，根据患者的体位，选择在仰卧位时适当加快泵入速度、俯卧位前抽吸胃残留量、俯卧位时适当降低泵入速度的方案，预防误吸的发生。在患者行俯卧位治疗期间， 未出现误吸和吸入性肺炎等并发症。

2.5 雾化联合机械辅助排痰的护理 患者行机械通气治疗的当天CT 示右下肺存在炎症， 伴有肺不张，且该患者的痰液呈粘液性，很难通过人工吸痰方式将痰液吸出。 鉴于此，我科由呼吸专科护士、呼吸科及ICU 医师、人工气道管理小组成员共同回顾相关文献后，最终在龚贝贝等[11]报道的序贯排痰方案的基础上，制定了该患者的个性化痰液排出方案,即雾化吸入+体位引流+机械震动排痰。 具体方案为：医护人员对患者肺部情况进行全面评估， 确定痰液蓄积部位后， 给予雾化吸入充分稀释及湿化患者痰液， 在体位引流的基础上采取机械振动排痰的方式促进痰液排出。 呼吸专科护士每日评估患者痰液性质，并结合影像学结果判断痰液蓄积部位，制定当天的护理措施。 该患者影像学示住院期间痰液蓄积部位主要在右下肺， 俯卧位通气治疗恰好能起到体位引流的效果。 每间隔4 h 应用0.9%氯化钠溶液5 mL+吸入用乙酰半胱氨酸0.3 g 行雾化吸入治疗20 min，雾化吸入后立即实行俯卧位通气治疗，按照痰液蓄积的部位向上、 气道引流口向下的原则确定引流体位，以利于分泌物随重力流出。在体位引流的基础上应用机械振动排痰仪，由外向内、自下而上缓慢叩击，时间为10～15 min/次。最后进行膨肺吸痰清除肺部痰液，分离呼吸机与人工气道，同时将简易呼吸囊与人工气道连接，氧流量为8～10 L/min，简易呼吸囊挤压频率为10～12 次/min， 挤压与放松比例为1∶2，在膨肺的过程中间断给予吸痰。 操作结束后，立即给予机械通气并密切观察患者的生命体征。 该患者应用排痰方案2 d 后，肺部痰液有效排出体外，第4 天行肺部CT 检查，提示患者的右下肺炎症阴影面积缩小，肺功能呼吸良好。

2.6 标本采集的护理 新型冠状病毒感染确诊需采集患者血液或呼吸道标本进行新型冠状病毒核酸检测[12]。 患者在入科当天留取呼吸道及血液标本进行病毒核酸检测，检测结果为阳性。采集呼吸道或血液标本频率为2～3 d/次，直至患者入科第18 天及第20 天2 次血液检验结果均为阴性后停止标本监测。标本采集：标本采集前做好三级个人防护，在负压层流病房为患者留取检验标本。 使用含有乙二胺四乙酸抗凝剂的真空釆血管采集血标本5 mL；呼吸道标本留取患者下呼吸道标本。 标本留取产生的废弃物先进行压力蒸汽灭菌处理， 再用3 层医疗垃圾袋盛装，标注“新型冠状病毒感染性废物”，废弃物离开污染区前， 护理人员再次对封口包装表面采用1 000 mg/L 的含氯消毒液均匀喷洒。 标本存放与转运：将密闭后的标本装入密封袋，每袋限1 份标本，依次装入标本盒、标本转运箱，并保持标本直立，避免剧烈摇晃， 并安排专人与标本准运人员进行双人核对无误后，30 min 内运抵实验室。 患者住院期间共留取17 次标本，其中血液标本10 次，呼吸道标本7 次，标本质量均达标，未被退回。

2.7 营养支持的护理 2016 年 《美国肠外肠内营养学会成人危重症患者营养支持指南》[13]及2018 年《欧洲危重病学会重症患者早期肠内营养临床实践指南》[14]指出：对所有进入ICU 预期自主摄食不足的患者，都应进行营养风险评估，无法保证自主摄入的重症患者应该在24～48 h 内启动肠内营养。 患者入科6 h 内予以营养风险筛查，NRS 2002 评分为6分，提示该患者存在营养不良风险，需要立即启动肠内营养支持。 患者吞咽能力差，予以留置胃管,遵医嘱予以整蛋白肠内营养制剂500 mL/d 鼻饲，喂养速度为10～30 mL/h，持续3 d,未出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等并发症。肠内营养启动第4 天，予以整蛋白肠内营养制剂1 200 mL/d， 并将肠内营养喂养速度逐渐上调至80 mL/h。 为了防止患者营养制剂误吸和反流， 使用营养泵匀速喂养， 并维持气囊压25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），取半卧位并每4 h 监测患者胃残余量。患者俯卧位通气期间，将肠内营养喂养速率下调至30～50 mL/h。 患者在整个肠内营养支持期间，未发生误吸、反流等并发症。 该患者入科第5 天，血清白蛋白31.6 g/L，仍低于正常值，给予20%白蛋白20 g，静脉滴注，每天2 次，持续5 d 治疗后患者血清白蛋白恢复至正常范围， 于入科第8天肠内营养达到目标喂养量。

2.8 早期康复锻炼 ICU 获得性肌无力是影响患者脱机拔管和恢复正常生活的重要影响因素[15]。 在控制原发疾病之后， 早期康复锻炼可促进患者肢体功能重建，促进疾病康复[16-17]，是脱离呼吸机依赖的重要措施。 该患者自气管切开之后， 逐渐停用镇静药，意识状态日渐恢复，能够配合治疗。入科第31 天时仅能小幅度转动头部，双上肢肌力2 级，双下肢2级，自主呼吸力量差，此阶段除加强肠内营养之外，按照康复科的意见， 安排1 名持有省级康复治疗师专科证书的护师对其进行床上康复锻炼， 主要内容包括活动肢体关节、按摩肌肉、辅助电刺激疗法、深吸气锻炼、床头抬高30°。 入科第33 天时患者自主呼吸试验通过，头部可抬离枕头，可对抗少许阻力，四肢肌力3 级，予以间断脱机，通过气管切开导管处湿化给氧， 此阶段的康复锻炼重点是脱机耐受力的锻炼，逐日延长脱机时间，同时开始指导患者正确咳痰，鼓励患者进行肢体小幅度等张和等长运动，如绷腿和踝泵运动。 入科第38 天时患者彻底脱离呼吸机，可正确进行深呼吸锻炼和有效咳痰，四肢肌力4级，嘱患者床上活动，可以进行抗阻力锻炼。 为患者提供握力圈进行手部抓取锻炼，一组握抓10～20 下，每天至少3 组，脚踏轮进行腿部肌肉锻炼，一组20～30 下，每天至少3 组。 从入科第40 天开始，每天中午辅助患者床边坐立、站立，小范围走动等循序渐进的活动。 入科第45 天患者更换为金属气管切开导管之后，鼓励患者自己经口进食，锻炼手部精细运动，患者可自行于床边走动。 入科第55 天患者气管切开导管拔除之后，患者活动耐力增强，生活基本自理。