老年骨质疏松性髋部骨折的围术期处理策略

张培训 许庭珉

进入 21 世纪后，人口老龄化成为全球性问题。目前我国是全球老龄人口最多的国家，占全球老龄人口总数的 1 / 5。根据国家统计局相关资料，2000 年 65 岁以上人口占当年人口总数的 6.96% ( 8821 / 126743 )，而截至 2019 年末，我国总人口为 140 005 万人，其中 65 岁及以上人口有 17 599 万人，占比 12.57%，较 2000年 ( 8821 万人 ) 增加了 99.51%。随着人口老龄化的加剧，骨质疏松性骨折的发生率在逐年增加[1]。

骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、易发生骨折。我国 60～69 岁老年女性骨质疏松症的发生率为 50%～70%，而男性为 30%，70 岁以上老年女性的发生率几乎是 100%。随着年龄的增长，社会人群的老龄化加剧，骨质疏松症的发生率逐渐增加[2-3]。

骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是骨质疏松症的首发症状和就诊原因[4]，其好发于老年人的脊椎、髋部、桡骨远端、肱骨近端等部位。其中的髋部骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，其非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。然而，下肢骨折后的老年患者经长期卧床会引发各种并发症，严重时将危及生命。研究表明[5]，超过 20% 的患者髋部骨折后会在 1 年内因各种并发症死亡，20% 的患者将在 1 年内再次骨折，对于老年骨质疏松性髋部骨折患者多建议手术治疗，尽早恢复下地活动[6]。老年骨质疏松性髋部骨折患者常合并有内科疾病，如高血压、糖尿病、慢性肺病、心力衰竭、脑血管病、心肌梗死等。国内有学者制定了老年髋部骨折手术风险评估表，并以 1356 例 55 岁以上患者为样本修正了髋部骨折手术风险评估表，并用于预测髋部骨折院内病死情况，通过对老年髋部骨折手术风险进行评估，可以量化手术风险程度，从而制定相应的治疗策略[7-8]。

对于老年髋部骨折的手术时机探讨，AAOS 指南推荐为骨折后 48 h 内[9]，而骨折 48 h 以后进行手术的患者并发症发生率是早期手术的 2 倍以上[10]。此外，手术时机还影响患者的预期生存率。国内也有研究表明，早期手术患者独立生活能力较晚期手术者恢复好[10-11]。所以，老年髋部骨折患者，只要条件允许，就应尽早手术治疗，以减轻疼痛，尽早康复锻炼降低术后并发症发生的风险，提高患者生存率。

老年髋部骨折的治疗方式主要取决于骨质疏松情况及骨折分型。股骨转子间骨折常采用 Evans 分型，其中 Ia、Ib 型属稳定型，Ic、Id 和 II 型属不稳定型。对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定，髓外固定主要适用于稳定型骨折，而人工髋关节置换仅适用于一些特殊病例，如严重骨质疏松患者、骨折同时伴有髋关节疾病或陈旧性骨折患者。对于股骨颈骨折患者，在无位移的情况下，2015 美国 AAOS 的治疗指南中仍推荐内固定治疗，但对于治疗老年移位的股骨颈骨折，AAOS 指南中更推荐全髋关节置换而非股骨头置换，并建议使用骨水泥型股骨假体柄，而这在国内并不被认可[12]。笔者认为，动力髋螺钉适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者；人工髋关节置换常用于移位或不稳定型骨折；对于合并症多的老年骨质疏松患者，若髋臼无明显退变推荐采用半髋置换的手术方式。

除却手术时机和手术方式，老年髋部骨折围术期安全的重要性不亚于手术本身，其中需要注意的就是围术期的隐性失血与术中失血。不论手术与否，髋部骨折本身就会引起血红蛋白的下降[13]，所以需警惕老年骨质疏松性髋部骨折患者的术前贫血。就手术方式而言，切开复位内固定较髋关节置换术相比，术中失血量明显较低。全髋关节置换术中需要充分剥离骨周围软组织、大量截骨与切除滑膜等，对骨和软组织损伤较大，出血较多[14]，且术后存在的隐性失血甚至可达总失血量的 30%～60%，极易造成术后贫血，出现切口愈合慢、精神萎靡、功能恢复差、感染风险加剧等并发症[15]，同时下肢深静脉血栓和心脑血管意外风险增加。本期另一篇研究《静脉滴注氨甲环酸对减少髋臼骨折围术期失血量的前瞻性研究》报道静脉滴注氨甲环酸能够降低手术总失血量、术中出血量及术后血红蛋白下降值。另一个老年髋部骨折围术期管理需要面对的是深静脉血栓 ( deep vein thrombosis，DVT )，它不仅是常见并发症，也是直接威胁肢体功能甚至生命的严重并发症[16]。创伤发生后机体处于应激下的高凝状态，同时骨折后的制动使得下肢活动大幅度减弱，血管弹性差等又致其静脉血液瘀滞，容易导致 DVT 的发生。DVT 是肺栓塞栓子的主要来源，肺栓塞的直接后果是患者死亡，所以，预防髋部骨折患者 DVT 的发生是预防肺栓塞、保障围术期安全的重要措施。本期《老年骨折患者下肢深静脉血栓形成的危险因素及动态 D-二聚体对其预测价值的分析》一文提出髋部骨折患者应积极评价下肢 DVT 形成风险并建议连续监测 D-二聚体水平来预测 DVT 风险。DVT 预防方式可以从多个角度出发，例如，患肢抬高、适度补液增加有效血容量、使用弹力袜等物理措施促进下肢静脉的回流；也可以使用药物控制或逆转患者血液的高凝状态如低分子量肝素、Xa 因子抑制剂、阿司匹林等。一般情况下，老年髋部骨折入院后，若无用药禁忌证，应第一时间采用物理预防措施和使用抗凝药物 ( 如低分子量肝素 )。

抗骨质疏松等综合治疗方式对于老年骨质疏松性髋部骨折患者是必不可少的。对于骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续服用；对于骨折前未用抗骨质疏松药物者，可以在手术后患者全身情况稳定时，适时进行抗骨质疏松治疗。基础治疗药物包括维生素 D、钙制剂；抗骨吸收抑制剂如双磷酸盐促骨形成药如甲状旁腺素 ( PTH1-34 ) 等可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，提供更高的生物力学刚度和强度[17-19]。具体的抗骨质疏松药物选择可通过测定骨代谢指标而定。