益生菌在口腔疾病治疗中的应用现状

温鹏霞 赵 彬

龋病、牙周病等口腔疾病是世界范围内严重影响人民身体健康的问题之一，发病率居高不下。口腔菌群以错综复杂的共栖方式保持着各群落间的相对平衡，这种平衡维持着人体口腔的健康状态。一旦由于外在因素或者机体内部因素打破该平衡，口腔内各菌群失调，就会影响口腔健康，甚至会诱发各种口腔疾病，如龋齿、牙周病和口臭等。

益生菌在防治多种疾病中都发挥了重要的作用。随着研究的深入，发现益生菌在口腔健康中也扮演着重要的角色。

1.益生菌概述

“益生菌(probiotic)”一词源于希腊语，译为“为了生命(for life)”，2001 年世界卫生组织将其定义为“活的微生物，适当补充时有利于宿主身体健康”[1]。益生菌种类繁多，作用于人体的主要包括专性厌氧的双歧杆菌属、厌氧的乳杆菌属、兼性厌氧球菌属三类[2]。目前广为应用的益生菌产品包括含有益生菌的牛奶制品、口服片剂、胶囊、含有益生菌的牙膏及漱口剂等。

关于益生菌影响口腔健康的作用机制，主要有以下几种观点：益生菌能够分泌多种抗菌物质(有机酸、过氧化氢和细菌素等)，从而抑制致病菌的生长；益生菌与致病菌竞争结合位点，在牙齿表面定植，从而减少了致病菌的定植；益生菌通过调整pH 值和氧化-还原反应电位，改变微生态环境，使之维持平衡；益生菌通过刺激非特异性的免疫反应和调节体液免疫与细胞免疫减少炎症反应来发挥其益生作用[3]。

2.益生菌及其产品对口腔健康的影响研究

2.1 龋病 目前，预防龋病比较常见的方法有使用氟化物制品、刷牙、窝沟封闭及使用抗生素。龋病治疗方法分有非手术治疗和充填治疗，非手术治疗通过牙体组织再矿化(如氟化物治疗)或者阻断牙体组织脱矿进展(如树脂渗透治疗)达到治疗目的；充填治疗是在去除龋洞腐质的基础上，使用各种材料进行龋洞充填。然而，使用氟化物、抗生素等均有副作用；非手术治疗仅适用于釉质早期龋、静止龋或即将替换的牙；充填治疗往往去腐不净、有细菌残留，这时即使经过树脂充填，细菌仍能存活，若同时有微渗漏的存在则更甚。去腐不彻底造成的细菌残留是引起继发龋的原因之一[4]。

大量的研究表明摄入益生菌可观察到其降低龋病发生率的作用。Onnida Wattanarat[5]等学者通过一项随机双盲临床实验发现食用含有两种益生菌菌株(鼠李糖乳杆菌GG ATCC 53103 和鼠李糖乳杆菌LC 705)的奶酪可减少年轻人口腔中致龋菌(变形链球菌和唾液酵母菌)的数量。同样，用添加益生菌乳酸菌的牛奶和标准牛奶对学龄前儿童进行了一项三盲、安慰剂对照的随机试验，在干预10月后，结果显示益生菌组患龋率为54.4%，对照组为65.8%。对照组新发龋损病变的比例(24.3%)明显高于益生菌组(9.7%)，表明定期长期摄入添加益生菌的牛奶可以减小高龋学龄前儿童的龋齿发生率[6]。

益生菌的防龋效果与菌种有关。嗜酸乳杆菌La-5 对变形链球菌生长的抑制作用明显高于其他益生菌，而干酪乳杆菌LC-11 对变形链球菌生物膜形成的抑制作用与其他菌株相似，但益生菌在生物膜中的保留率最高[7]。益生菌的防龋效果还可能与服用时间有关，定期摄入鼠李糖杆和双歧杆菌可以降低学龄前儿童的龋齿风险并防止龋齿发展[8]；而在婴儿时期提供副乳杆菌F19 和乳酸菌BB-12益生菌，则对龋病的发生似乎没有影响[9]。

值得注意的是，也有研究显示益生菌对致龋菌并无抑制作用，有些益生菌甚至可能加速龋病的进程。在两项研究中报告发现，对含有双歧杆菌和乳杆菌属益生菌菌株的含片或鼠李糖乳杆菌和曲线菌候选菌株进行干预后没有发现任何影响[10-11]。Schwendicke[12]等发现鼠李糖乳杆菌会使牙齿脱矿，加速龋病发展进程。

2.2 牙周病 目前牙周病的常用治疗方法有基础治疗、药物治疗。基础治疗通过手工刮治和超声洁治将口腔内的菌斑和牙石去除，从而消除机械因素与微生物对牙龈的刺激，主要方法包括龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术。但在洁治和刮治过程中，常有器械达不到的地方，影响治疗效果。虽然多数药物治疗对牙周病都能获得一定的防治效果，但其具有很大的副作用及药物毒性。新技术(激光、光动力、高压氧)设备的成本极高，达不到临床大范围推广应用。

益生菌作为一种临床牙周病治疗的辅助手段，具有提供双重好处的潜力。首先，通过竞争性抑制牙周病病原体来对抗菌群失调，从而降低口腔微生物群的整体免疫原性。第二，调节疾病相关免疫/炎症途径，减少牙周炎的破坏性炎症，使机体长期维持免疫稳态。

将益生菌作为临床牙周治疗的辅助手段，与单独进行临床治疗相比，患者的临床状况有了更显著的改善[13]。目前有关益生菌对牙周疾病影响的研究主要使用乳杆菌属的微生物。2015 年1月～2017年1月陕西省汉中市中心医院66 例慢性牙周炎伴口臭患者接受了益生菌含片、基础牙周治疗，结果表明，牙菌斑指数(PLI)、牙周探诊深度(PPD)、牙龈出血指数(BI)水平均显著降低[14]。吕敏敏等[15]使用益生菌作为慢性牙周炎的洁治和根面平整治疗辅助治疗的研究中，发现益生菌制剂辅助治疗不同程度的慢性牙周炎疗效显著，并可有效改善患者龈沟液炎症相关因子的水平。但是一些研究结果并不支持这种益生效应[16-17]。同时也研究了其他潜在的益生菌。在一项体外研究中，Jasberg 等[18]证明双歧杆菌可以强烈附着在龈下生物膜上，并显著减少牙龈卟啉单胞菌的数量。

先前的研究揭示了益生菌在控制牙周炎方面的潜在用途，但对益生菌与牙龈上皮细胞(GECs)的相互作用知之甚少。牙龈上皮细胞是龈下微环境中的第一防御细胞，Marcos 等[19]研究显示益生菌通过调节病原体粘附和侵袭这些细胞的能力以及调节先天免疫应答来改变牙龈上皮细胞与牙龈卟啉单胞菌的相互作用。机理是益生菌与病原体共染后，促进GECs 释放CXCL8，一种半胱氨酸锚定的外表面脂蛋白，参与病原体与肠上皮细胞系的粘附、侵袭及刺激多形核白细胞的迁移[20]。

虽然益生菌作为一种临床牙周治疗的辅助手段表现出了很大的潜力，但益生菌对牙周病影响机制目前尚无确切的定论。

2.3 口臭 口臭多由核梭杆菌、牙龈卟啉单胞菌和齿密螺旋体等降解唾液和食物蛋白质，并最终转化为挥发性硫化物(VSC)所致[21]。口香糖、漱口水、喷雾剂和牙膏等自我护理产品可以暂时掩盖难闻的气味，提高个人的满意度。然而，重点仍然是专业治疗和减少和/ 或消除VSC 产生微生物的策略。

用于改善口臭疾病的益生菌需要满足以下几个条件[22]：(1)定植于舌头，维持舌头微生态平衡；(2)抑制口臭相关的致病菌或条件致病菌；(3)降低口腔挥发性硫化合物的浓度。谌丽等[23]研究了益生菌含片联合基础牙周治疗对慢性牙周炎患者口腔致病菌及口臭症状的疗效，显示益生菌降低了口腔挥发性硫化物(VSCs)水平、口气感官值(OS)，口臭症状改善明显，同时Petersen 等[24]研究发现使用含乳杆菌的含片辅助洗必泰漱口治疗口臭患者2 周后，口臭患者感官评分显著降低。

2.4 其它 口腔念珠菌病(OC)是一种真菌感染，主要由白色念珠菌引起。无论是单一益生菌，或是多种益生菌的组合对口腔念珠菌病均具有潜在的治疗前景。例如，每天服用乳酸菌含片可以降低老年人口腔念珠菌的数量[25]。而含有鼠李糖、嗜酸乳杆菌和双歧杆菌的益生菌组合可降低假牙中念珠菌的定植水平[26]。

在复发性口炎的治疗中，益生菌也具有一定的潜力。Aggour 等[27]的研究证实成人和儿童应用益生菌(乳杆菌和乳酸双歧杆菌)含片，可降低疼痛程度，促进复发性口炎愈合。成人患者的止痛效果更明显，儿童患者的加速愈合效果更明显。同时，克劳斯芽孢杆菌可以改善复发性口疮患者的红斑、疼痛和口腔灼热感等临床症状[28]。

3.存在的问题

3.1 在口腔中的定植 大多数证据表明，肠道中的益生菌不能永久地成为常驻的胃肠道微生物区系的一部分，它们在摄入后很快就会从粪便中消失。先前对口腔微生物的研究表明，要改变已建立的菌斑微生物群落的组成是非常困难的。一些关于摄取益生菌后口腔定殖的研究发现，摄取的益生菌只能短暂定殖[29]。目前研究关于益生菌能否在口腔中定植尚存在争议，需要进行更多的实验去验证。

3.2 潜在的风险 益生菌理论上可能导致四种类型的副作用[30]：(1)系统性感染。益生菌的应用不可避免地导致这些微生物在宿主体内浓度增加。然而，任何活着的微生物都能引起菌血症，特别是患有严重潜在疾病或处于免疫受损状态的患者，如感染乳酸菌而发生菌血症、败血症和心内膜炎。(2)有害的代谢活动。益生菌在小肠定植过程中会使胆汁盐去结合和去羟基化，从而导致腹泻和肠道损伤。婴儿因为肠道屏障功能减弱，肾脏排泄能力降低，容易发生D-乳酸酸中毒。(3)易感个体免疫刺激过度。益生菌菌株可以调节细胞和体液反应，并影响细胞因子的分泌。健康和免疫缺陷个体的免疫系统对益生菌有不同的反应。益生菌可能导致易感个体对疫苗或过敏原的反应增强，如引起发烧或关节炎等。(4)基因转移。如在益生菌和胃肠道中的其他共生或致病细菌之间可能发生潜在的抗生素抗性基因的转移。

3.3 研究的局限性 人们一直强调研究与既定疾病有很强关联的细菌有影响的益生菌；例如，如果菌株对牙龈假单胞菌或伴生放线菌有抑制活性，那么它们被认为可能对治疗牙周病有用。同时，益生菌的活性具有高度的宿主和菌株特异性，在生长抑制和共聚集方面有显著差异，导致实验结果存在偏倚[31]。

4.总结与展望

近年来越来越多的研究开始关注益生菌对口腔疾病的作用。但是，益生菌作用的机制尚不完全明确，大多数都是基于表型的研究，具体的分子机制仍需进一步的探索。因此，有必要进一步研究清楚益生菌独特的益处；必须了解益生菌的摄入在口腔中引起的广泛生态变化，以及使用它们对口腔疾病和健康的长期后果。我们有理由相信随着研究的深入，益生菌的在口腔领域的应用会更加合理有序。