气道廓清技术在气道黏液高分泌相关疾病中的应用现状

熊佰如 沈美芳 陈梦霞

气道黏液高分泌是指由于吸烟、空气污染、职业暴露、氧化应激等多种因素的作用，导致呼吸道黏膜增厚，腺体及杯状细胞增生肥大，呼吸道黏液分泌量明显增多的一种病理状态[1]，临床表现主要为慢性咳嗽、咳痰，是呼吸科多种常见疾病如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘、肺囊性纤维化等的主要临床特征之一[2]。气道分泌物积聚，造成不同程度的肺部感染和气流受限，从而严重影响慢性阻塞性肺疾病患者的生存质量[3]，同时也是致使哮喘患者死亡的重要原因[4]。2013年美国呼吸治疗学会(AARC)临床实践指南中指出，气道廓清技术是运用物理或机械方式作用于气流，以促使患者气道分泌物松动和有效咳嗽、咳痰，减轻与分泌物潴留相关并发症的一系列方法和手段的总称[5]。 气道廓清技术可有效缓解与改善气道黏液高分泌相关疾病的临床症状，实施个体化的气道廓清方案能较大程度的降低气道阻塞和痰液淤积引起的肺部感染，提高患者的活动耐力和生活质量。

1 气道廓清技术的方法及原理

临床常用的气道廓清技术包括侧卧位声门开放呼气、主动呼吸循环技术、用力呼气技术、高频胸部压迫、有效咳嗽、刺激咳嗽、胸部叩击等。

1.1 侧卧位声门开放呼气

侧卧位声门开放呼气(expiration with the glottis open in the lateral posture,ELTGOL)是一种运用侧卧位和肺容积从功能性余气量至余气量之间进行呼气，把声门打开，控制呼吸速度，以控制呼气流速度，避免气道被压扁或诱发镇咳的一种气道廓清技术。具体方法如下:患者取侧卧位，缓慢呼气时打开声门，左侧卧位和右侧卧位时各训练15 min[6]。有研究[7]显示，支气管扩张症患者进行持续1年的ELTGOL，Leicester咳嗽问卷评分显著改善，排痰量明显增加，患者生存质量显著提高。同时，有研究[8]显示，ELTGOL训练能有效降低囊性纤维化患者肺部感染的发生率，此方法简单易行，长期运用效果显著。

1.2 主动呼吸循环技术

主动呼吸循环技术(active cycle of breathing techniques,ACBT)是将腹式呼吸、胸廓扩张运动、用力呼气运动三者进行结合，从而松动和清除呼吸道分泌物的一种治疗方法。具体方法如下。①腹式呼吸：也称膈式呼吸，患者处于放松状态，一手平放于胸部，一手放于腹部感觉腹部起伏，经鼻深吸气，用嘴缓慢呼气，吸气时腹部隆起，呼气时嘴唇呈吹口哨状，力度以面前20 cm左右燃烧的蜡烛火焰左右摆动，但不至于熄灭为宜，呼气时腹部内陷，控制吸呼比为1∶4～1∶2。此方法以膈肌运动为主，吸气时膈肌收缩下降，腹肌松弛，吸气量增加；呼气时膈肌上抬，增加呼吸的潮气量，可有效调整呼吸频率，提高每分通气量，减少无效腔，改善患者的肺换气功能。②胸廓扩张运动：患者将一手放于胸部感受胸廓的运动，用鼻深吸气，屏气3 s后用嘴缓慢呼气，连续进行3～5次深呼吸。主动深吸气时，吸气量较正常呼吸时大，较大的肺容量既增加了外周气道的气流量，也提高了呼气时的气流量，有助于气道黏液的松动和肺组织的重新扩张。③用力呼气运动：患者正常吸气后，声门持续开放，同时收缩胸部和腹部，快速呵气1～2次[9]。通过呵气动作使呼吸道管壁产生内在的振动，同时会产生纵向剪切力而降低痰液的粘稠度，促使气道黏液分泌物的松动和排出。

3种呼吸训练的顺序和次数可根据患者的病情进行动态调整。目前ACBT已广泛运用于呼吸科气道黏液高分泌相关疾病，该方法能在短期内有效清除气道分泌物和增强呼吸肌功能。据相关文献[10]报道，主动呼吸循环技术能有效扩张患者的支气管，调节呼吸道黏液分泌，促进痰液排出，改善患者血气分析的指标及肺功能，降低肺部感染的发生率。

1.3 高频胸部振荡

高频胸部振荡(high-frequency chest wall compression，HFCWC)是通过脉冲主机将少量的气体以一定的频率和幅度，快速交替注入或撤回充气式背心，以此产生的振动均匀的作用于整个胸壁，并通过胸壁传到肺部各级支气管，改变分泌物的流变学特状的一种技术，高频胸部振荡反复产生类似咳嗽的气相流速，使分泌物松解，同时呼吸道纤毛移动速度加快，促使肺部周边细末支气管的分泌物向大气道移动，从而清除大气道和细末支气管的分泌物。临床常选择振荡频率为10～12Hz，时间15 min，每日2次。长期使用HFCWC可增强肺囊性纤维化和支气管扩张患者气道黏液的清除率[11]，亦可增加排痰量，提高患者的血氧饱和度，改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺部感染状况[12]。但此法除引起胸壁振荡外，还可作用于其他部位，因此对于心、肺、脑部外伤，肺栓塞、骨质疏松症及胸腔积液等患者禁止使用。

1.4 有效咳嗽

有效咳嗽是一种人体防御和保护性的反射动作,可以帮助呼吸道清除外界侵入的异物和过多的分泌物, 起到清洁和保护呼吸道的作用。此方法适用于神志清醒、一般状况良好且能够配合的患者。具体步骤包括:患者取坐位，先进行深而慢地呼吸5～6次，后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5 s，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸气屏气3～5 s，身体前倾，进行2～3次短促而有力地咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。患者也可取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加胸腔压力，咳出痰液。每天训练3次，每次10～15 min[13]。有研究[14]显示，有效咳嗽能明显增加慢性阻塞性肺疾病患者的排痰量，改善患者肺功能及肺部感染情况。

1.5 气管按压刺激咳嗽

患者取坐位, 护理人员站于患者右侧, 指导患者进行深呼吸, 在吸气末，用手指指腹以适度的力量按压患者环状软骨下缘与胸骨交界处，左右滑动刺激气管，诱发咳嗽反射，以促进痰液的排出，在操作中应尽量减少无效按压[15]。有研究[16]指出，气管按压排痰可有效刺激患者咳嗽排痰，改善患者的血氧饱和度，降低肺不张的发生率。同时可降低肺部并发症的发生率，缩短患者住院时间，节约医疗成本[17]。

1.6 胸部叩击

目前，临床常用的胸部叩击方法有人工叩背和体外振动排痰仪叩击。①人工叩背。操作者五指并拢,掌指关节弯曲 ，呈空心掌状态，指腹与大、小鱼际肌接触患者背部，利用腕关节力量, 由外向内、由下向上有节奏地叩击患者背部，避开脊椎部位,叩击频率120～180次/min，力量的强弱以患者能承受为宜。②体外振动排痰仪叩击。根据物理定向叩击原理，体外振动排痰仪可同时提供2种不同方向的力，一种是垂直于身体表面的振动，使气道黏液及代谢物松动、液化；另一种是平行于身体表面的振动力，促发定向挤推及震颤，帮助已液化的黏液按照选择的方向排出体外，除此以外，体外振动排痰仪叩击还可以改善肺部血液循环，预防静脉淤滞，松弛呼吸肌，改善全身肌肉张力，有利于机体康复。具体操作方法如下：依据胸部正位拍片或CT结果确定炎症部位，同时根据患者病情调节合适的叩击频率(一般在 20～30CPS), 护士一手持叩击接合器, 另一手轻触振动位置, 以感受叩击振动的力度, 由外向内、由下向上进行叩击和振动排痰, 在一个部位叩击振动10～15s后更换下一个部位，每侧背部叩击5～10 min，每日2次。

2种方法在临床上使用均较为成熟，排痰效果明显，适用于临床常见的气道黏液高分泌相关疾病，但应排除疾病急性期，伴咯血、肺气肿、心脏相关疾病,患者不耐受等情况。具体使用应根据患者实际情况进行选择，人工叩背法只作用于浅表层，力量轻重及节律不易控制，但操作方便、不受地点和器械的限制，适用于患者出院后的居家护理。体外振动排痰仪叩击法穿透性强，力量强劲、平稳、持续，针对不同的患者可进行频率的选择，能保持恒定的节律，但临床实践表明该技术会给操作者带来腰痛，手部麻木等不适感，长时间运用会对护理人员造成身体损伤[18]。

2 气道廓清技术在临床应用的优势及局限

临床上可根据患者呼吸道分泌物的量和黏稠度、患者的舒适度、费用，以及患者是否能够在使用这些技术或装置的同时，生活方式所受影响极小且对共存躯体疾病的损害极轻来制定个体化的气道廓清方案[19]。合适的气道廓清方案能促进患者有效咳嗽、咳痰，减轻因黏液聚集、堵塞而造成的气流受限及肺部感染，改善患者的临床症状，提高患者的活动耐力，从而提升患者的生活质量。但气道黏液高分泌相关疾病大多为慢性病，病程较长，如何有效而持久的实施气道廓清技术，除了依赖于患者的自我管理能力外，还需要医疗机构建立规范的自我管理平台，为患者提供所需要的信息，促使患者养成良好的自我呼吸道管理习惯。同时，医院要做好临床一线护理人员的培训，完善管理与考核制度，制定一套完整的管理流程，确保临床宣教效果及宣教质量，以促进气道廓清方案的落实。