COVID-19 疫情期间应用远程医疗系统管理慢性疼痛病人的评估

COVID-19 疫情期间，全球各地疼痛诊疗中心均处于停诊状态；各国卫生主管部门为满足最迫切的抗疫需求，重新分配医疗资源，改变服务方式；为保护病人和医务人员不受感染，二、三级医学中心也都暂停非紧急医疗服务；对初级医疗而言，病人被要求待在家中或保持“社交距离”；居家护理机构和临终关怀中心，更是执行严格的隔离方案。疼痛诊疗无法实施传统的“面对面”医学模式。幸运的是，远程医疗技术为我们提供了全新的诊疗体验和临床经验。

远程医疗和电子健康系统以循序渐进的方式进行研发和测试，且多侧重于经验教学。COVID-19爆发后，治疗或帮助非紧急、长期慢性疾病病人成为当务之急，远程医疗的优势立即在整个医疗系统中显现出来，如呼吸窘迫病人通过远程医疗预约进入急诊科的流程管理；多种场合引入视频会诊；社交媒体也在积极引导人们寻找可信资源，避免错误信息，并提供心理救助。

基于对疫情中疼痛管理的实践，英国Bath 大学Christopher Eccleston 等联合9 家疼痛医学中心对“在疼痛管理服务中快速引入远程支持（电子健康）”进行了经验总结和使用评估。原文主要从四个方面来指导医护人员对慢性疼痛病人进行远程诊治，分述如下：

1. COVID-19 疫情期间，疼痛诊疗不足对公共卫生的影响

疼痛特别是慢性疼痛的预防和控制，受到疫情的严重干扰：社会隔离措施将直接影响伤害的类型和程度（如道路交通和工作场所事故减少，而冲突/人际暴力和家庭伤害增加）；卫生系统转向应对大流行时，随着医疗资源的转移包括按计划（如取消慢性病的门诊和择期手术）和计划外（如因禁足期间无法选择医疗及恐慌性购买而造成医药短缺），整个手术量和手术类型（包括疼痛相关治疗）均发生变化。疫情期间应及早认识并有效控制急性疼痛—创伤性疼痛和治疗性疼痛（如术后痛），是预防其发展为慢性疼痛的最佳方法。慢性疼痛病人是全球疾病负担最大的群体，COVID-19 对其他疾病的影响取决于大流行的人群结构特征，包括年龄、人口密度、社会经济梯度、吸烟率、慢性疾病发病率、及时诊断检测和卫生健康水平，这也是慢性疼痛高风险因素。因此，疼痛风险越高的人群COVID-19 感染的概率越高，医疗服务受干扰也越严重。并且一些高危人群难以掌握远程医疗技术。即使在最好时期，预防慢性疼痛也很复杂，而在全球大流行中，疼痛发病率和死亡率的风险因素将进一步被放大。

2.需评估因疫情流行时间不确定导致慢性疼痛无法接受治疗的后果

慢性疼痛会增加残疾生活年数，严重影响工作能力，50%疼痛病人与严重的抑郁相关，34.6%病人有自杀倾向，慢性疼痛的自愈情况几乎不可能。如果忽视对慢性疼痛病人进行评估和治疗，其病情可能会显著恶化。如等待就诊超过6 个月的病人会体验到与健康相关的生活质量恶化、疼痛和抑郁加重。

对慢性疼痛管理不当造成的伤害风险可因治疗不当而进一步加剧。许多国家尤其是美国和加拿大，慢性疼痛管理中阿片类药物往往超量供应和过度使用，而疼痛诊所无法照顾大量病人，让每个人都服用阿片类药物也不现实。因此严重的精神健康问题有所增加，一些人寻求非法的阿片类药物，而另一些人则默默忍受。缺乏针对疼痛的规范治疗将对个人、医疗系统产生严重不良后果。

3.疼痛的远程评估和技术选择

远程医疗的好处和成本尚未引起足够重视。为了满足慢性疼痛病人的需求，应首先考虑普及且廉价的技术，如电话包括短信息、视频。其次考虑已在世界范围内广泛使用；依赖于病人报告结果(PROMs)可远程实施临床评估；带有摄像技术的移动电话允许共享纸质版报告图像；线上管理电子健康档案(EHR)系统。一些基于网络的系统已为疼痛病人进行了优化，如美国CHOIR 系统或欧洲PAIN OUT 系统，允许临床医师在预约前回顾检查结果，支持历史记录和访谈，可在就诊前使用跨学科评估，甚至体检的各个方面都可以在虚拟环境中进行，如判断病容、动作或在医师指导下进行自我检查。尽管远程健康局限于医师无法亲手检查，但改进后的虚拟检查能即刻启动初始诊疗。

现代科技的发展为疼痛管理提供了不同的技术选项（如互联网、电子邮件、电脑和智能手机），并在远程医疗中发挥着核心作用。大多数研发人员关注于病人方便时进行慢性疼痛自我管理，而且不需要离开家。这些远程方案旨在提供与“面对面”疼痛管理相同的自我管理技能信息和培训，只是使用技术的方式不同。目前解决方案已在某些地区免费提供，或正在商业开发或即将提供。但应警惕目前的商业开发方案缺乏对内容、安全和营销宣传的质量控制。

4.支持远程治疗的临床证据

即远程医疗和数字疗法(DTx)干预的有效性和危害证据。电话在日常生活中的应用很普遍，但应用于慢性疼痛的远程医疗很罕见。大多数创新都基于改进慢性疼痛病人的网络疗法。这些远程程序可直接访问，门槛很低。如通过互联网或移动应用程序，远程心理治疗儿童和青少年混合慢性疼痛（如镰状细胞病、肌肉骨骼疼痛、青少年特发性关节炎、头痛），显示远程治疗对减轻疼痛强度（包括头痛严重程度）小有益处。针对成人慢性疼痛技术干预措施的首次Cochrane系统综述了15 项研究2000 名参与者，发现远程治疗与现场治疗在疗效上无显著差异。远程传送的体育锻炼干预措施也可行，其减轻疼痛效果可与普通护理相比，与没有接受治疗相比，更明显受益。

很少有研究评估远程治疗的危害，病人中途退出可能是致命性的。获取和参与对于跟踪和报告非常重要，特别是弱势群体（如老人、残疾人）很少能使用远程技术，建立、培养和维护远程医疗至关重要。虚拟现实和增强现实对慢性疼痛远程治疗的潜力较大，但研究规模较小。文末还列出了远程疼痛管理的常用定义和术语、快速引入远程疼痛管理的实用教程，并建议优先关注远程支持（电子健康）疼痛管理服务的研究重点（如可穿戴设备等）。

综上所述，COVID-19 疫情严重影响了慢性疼痛的诊疗，中断治疗的不良影响尚待调研建模，但后果可能很严重。通过引入远程医疗和电子健康服务，不仅为慢性疼痛病人建立了新的诊疗和护理模式，而且还有助于应对COVID-19 大流行相关的情绪困扰。

（Christopher Eccleston, et al. Managing Patients With Chronic Pain During the COVID-19 Outbreak: Considerations for the Rapid Introduction of Remotely Supported (eHealth) Pain Management Services. Pain, 2020, 161(5):889-893. 武汉市第八医院麻醉科 周彩芹 译， 华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科 樊龙昌 校）