口腔种植病例汇报与讨论在继续医学教育中的作用初探

王俊成 吴 昊 时 权 刘洪臣

口腔种植牙具有不损害天然牙、咀嚼效率高、且美观舒适的优势特点，很大程度上改变了传统的修复理念，因此被广大医生和患者接受和认可。目前，口腔种植学已经发展成为独立与口腔修复、口腔颌面外科的一们新兴学科，在全世界范围内发展迅速[1]。我国的口腔种植学在近三十年内也得到了迅猛发展，但口腔种植医学的继续教育发展却相对滞后。

1. 口腔种植专业医生培养现状

目前我国在口腔种植学教育中全国统一的、系统性的教材出现较晚，本科生教育虽然近几年陆续开展了种植相关课程，但课时数以及临床实习安排情况参差不齐[2]，毕业后的规培生教育中也并未涉及口腔种植科室的轮转，研究生阶段也多是以偏重科研能力的培养为主，毕业后的继续医学教育成了学习种植专科知识的重要途径之一。而现在口腔种植学发展迅速，现行医学教育体制对口腔医学毕业生的口腔种植专业的临床实践能力和科研素质的培养就显得相对滞后。并且口腔种植学是一门实践性很强的学科，它需要医生有着较强的临床思辨能力，将理论所学与临床实践有效的结合起来，才能制定出合理的治疗计划，达到稳定的临床疗效。国内刘洪臣教授更是提出了口腔种植医生需要全科医学思维的要求[3]。现在临床医生毕业后大多通过进修、参加各种学习班、培训班以及学术交流大会来提高自己的专业知识，接受的是理论知识讲座、模型操作、观看录像或手术直播以及网络多媒体授课等方式，这些授课方式多是以“灌输性”知识传播为主，缺乏互动与引导，听者只是被动接受。病例汇报专家点评式讨论做为的一种新形式的教学方法，以病例为中心，在专家的引导下进行多方互动，对于提高教学效率和学习的积极性，拓展相关专业知识技能、培养全科医学思维和综合分析判断力方面有着着显著的效果。

2. 病例汇报讨论的具体实施方案

2.1 病例资料的整理归纳 病例汇报首先需要资料的完整性和汇报的规范性。必须完整的收集病史、阳性及阴性等具有诊断和治疗价值的体征资料、各项有意义的辅助检查和影像学检查结果、诊疗过程和效果的照片或录像资料以及患者的随访资料，为最终形成汇报用ppt 文件做准备。病例汇报的ppt 文件必须注意规范化，汇报的内容必须包含主诉、病史、专科检查、影像分析、初步诊断和鉴别诊断、诊疗计划、诊疗过程及效果、目前该疾病研究进展以及该病例的讨论要点。病例资料的收集与整理其实是对医生基本专业素质和能力的培养和训练。我们发现，随着大家临床实践时间的增长，一些基本医学素养反而有所下降，例如对病例主诉的描述，不能按照部位、症状、时间的三要素简练的表达出来。而汇报者通过病例的收集以及汇报幻灯的准备过程，除了培养这些基本的医学素养，后续针对该病例进行的相关文献查阅以及讨论问题的提出，更是通过自主学习对自身知识的扩充与拓展，加深专业知识的理解。当一个病例汇报准备好之后，对于汇报者本身而言，无疑是自身相关专业知识的一次升华。随后汇报病例，更是语言表达能力的进一步锻炼。毕竟，语言表达能力在医患沟通中也有着举足轻重的作用[4]。

2.2 组织专家点评及讨论 在病例汇报后引入多位专家点评环节，是与传统意义上的PBL、CBL等教学模式最大的不同点[5,6]。口腔种植是一门新兴的交叉学科，往往需要多学科联合诊疗[7]，该领域的很多问题都是在探讨和研究中，并无定论可言，并且随着研究和认识的深入，一些结论性观点也在不断的修改和完善。在这种大的学术发展环境下，通过不同的专家从不同的方面对病例进行点评或者提问，专家之间，专家与汇报者之间，专家与听众之间这种交流与互动，可以最大程度的调动所有参与者的积极性，将传统讲座授课以讲师的“灌输式”为主导转化成以听者“互动式”为主导的形式[8]，对于所有人来讲都是一种知识的巩固，学术观点的争论甚至思想上的启迪。并且在整个过程中都是在病例的基础上以问题为导向，促使所有参与者思考问题、自己提出问题并一同寻求答案，小到病例汇报ppt 中的细节纰漏，大到不同学术观点的争论，将病例及其外延知识结构都进行了大范围扩展，是将书本上的理论知识体系与临床实际病例充分结合的一个过程。由于这种开放式的讨论特点，使得每个参与者都能根据自身情况提出问题、查找不足，总结经验、解决困惑，最终提高自己的临床或理论水平。并且在多位专家的指导主持下，可以最大程度的减少讨论的盲目性，加大讨论的深度，得出共识性结论，对于有争议的议题可以会后查阅文献，准备下次相关专题的深入讨论。

当然，病例汇报讨论不止单单限于一种模式，在以病例为中心展开讨论的指导思想下，可以采用其他多种形式，例如在学术年会、学术交流的时候可以采用病例汇报加多个、不同专业专家点评，以及现场提问的形式，使得病例汇报更为精彩、刺激，更大限度的激发出汇报者的潜力，吸引听者的兴趣。而且，病例汇报不仅是对成功病例进行总结，对失败病例也要进行总结汇报，找出原因，对于一门发展中学科来讲，对出现问题的总结、归纳，也是推动学科发展的重要手段，对于临床医生水平的提高也有着非常重要的作用。而且实践证明，失败病例的总结汇报也越来越受到大家的欢迎。

3. 新型“病例汇报讨论”模式的作用和社会意义

在本科生、研究生教育后，继续医学教育也是从事口腔种植专业的临床医生获取专业知识、提高临床水平的重要途径。目前的继续教育有进修生培训、继续医学教育学习班授课或者学术交流大会等多种形式。而这种以病例为主导紧密结合临床问题的灵活教育方式无疑会起到非常好的效果，由刘洪臣教授率先在学术交流大会上推出的病例汇报点评或者病例大赛形式的专场论坛，经过近几年的实践，越来越受到大家的欢迎。最近，由刘洪臣教授牵头的“长城口腔种植论坛”，定期的以这种授课形式来进行年轻医生、研究生以及进修生的教育培养，通过开展不同的专题，例如即刻种植专题、骨增量专题、上颌窦提升专题等，围绕专题展开病例汇报点评，收到了良好的效果。针对年轻医生、研究生而言，临床病例接触过少、临床经验不足是其弱点，这种以病例汇报讨论式的教学方法为他们提供了更多的接触临床病例的机会，是开拓其眼界，将所学的理论知识与临床实践的结合的良好机会。通过对病例的分析设计，提出合理有效的设计方案，并提出证据支持，本质上也是循证医学思维方式的培养，因为循证医学的核心思想是依靠证据进行决策[9]，而病例的总结是发现问题提出问题的基础。

对于进修生的培养教育而言，病例汇报讨论式的教学模式格外具有优势。众所周知，口腔种植科进修医师的专业知识水平和临床操作能力参差不齐[9]，多数具有一定的临床工作经验，但也有从未从事过口腔种植专业的。学历上也是研究生、本科生高低不等，学习经历和临床工作经历的不同会造成知识构成、理解能力和操作水平的差异。而且在临床学习中，由于种植手术存在外科风险，进修医生独立操作的可能性不大，往往都是做为助手，配合带教老师的工作，因此上缺乏独立思考决断的机会。加上口腔种植专业本身的特点，知识点琐碎，患者治疗周期过长，而进修生受到学习时长的限制，从头至尾接触完整病例的机会不多，因此，病例讨论汇报给了进修生尽可能多接触完整病例的机会。并且，当参与者进修生较多时，可以根据基础参与者的知识水平和接受能力选择合适的病例内容，由浅入深的进行引导和培训，避免进修生产生“没有共同语言”的尴尬。当然，在老师的指导帮助下，进修生也可以进行病例汇报，由于进修生能力水平参差不齐，对于一些基础较差的学生而言，可能有一定难度，但是通过循序渐进的训练，进修生们都能取得显著进步。

当下在中国无论医生还是患者，对于种植牙的热情都空前高涨，我国口腔种植的发展可谓突飞猛进。但是，在这飞速发展的形势之下，也暴露出一些隐患。从事种植专业的医生良莠不齐，有许多并未经过规范化、系统化的培训，这就导致了许多并发症甚至是医疗事故的发生[10]。对执业医生进行规范化的培训教育已经刻不容缓。虽然现在各种各样培训课程、学习班、讲座层出不穷，但社会受益似乎并不十分显著：一方面需要学习的医生面对这琳琅满目的学习班不知道该参加哪个，另一方面即使参加了一些高质量的培训班，听得酣畅淋漓、亭湖灌顶，但是碰到具体病例时，往往又不能学以致用。这种以“病例汇报、专家点评”的新型授课方式从具体病例出发，从患者的接诊，检查到治疗计划的制定、实施都给学习者提供了一个规范化“模版”，只要按照这个标准模版实行，就会避免许多并发症甚至医疗事故的发生，在潜移默化中提升执业医生的专业素质。目前，全国定期举办的炫彩梦想秀病例大赛，已经初步显示了其社会功效。

总之，这种病例讨论模式的重要意义就在于不是以讲师为中心进行专业知识的灌输，而是在病例基础上以问题为中心用现代临床循证医学所需的科学态度和科学思维方式对病例进行分析归纳，培养从事种植专业医生的全科医学思维。并且经过实践检验，取得了良好的效果，受到了大家的好评，值得推广借鉴。当然，如何能够更好的组织专家，改进交流形式，加大推广力度，真正在引领口腔种植行业更加规范、更加科学的发展中发挥一定作用，还需要进一步的探索实践。