戴海青教授“以动养胎”的学术思想与临床实践总结

2020-01-03 10:13田丹戴海青
云南中医中药杂志 2020年12期
关键词:宫腔粘连

田丹 戴海青

摘要:宫腔粘连是一种妇科的常见疾病,术后妊娠的难度及妊娠女性流产的风险较正常孕妇明显升高,根据其不同证候特点,与中医中“漏胎”、“胎动不安”范畴类似。中医学自古就有“未病先防”、“保胎”的思想,通过调节机体脏腑阴阳平衡,将扶正与祛邪相结合,使胎元稳固,病去胎安。名老中医戴海青教授对于宫腔粘连术后妊娠“保胎”有几十年的临床经验,并且有独特见解。戴海青教授将“以动养胎”思想运用于宫腔粘连术后妊娠保胎治疗,补血活血而不伤正,活血祛瘀而安胎,辨证施治,疗效颇佳。通过总结名老中医戴海青教授对于宫腔粘连术后妊娠“以动养胎”的学术思想,并介绍典型病案,以飨同道。

关键词:宫腔粘连;以动养胎;名老中医经验;戴海青

中图分类号:R711.74   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2020)12-0003-05

戴海青教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,有着30余年的临床、教学及科研工作经验,中西医并重。在长期的诊疗实践中,导师辨证用药有独到之处,擅长中西医结合治疗不孕不育、复发性流产、子宫内膜异位症等妇科疑难杂症。流产是宫腔粘连术后妊娠常见的并发症[1-2],严重影响家庭和谐生活与女性健康。近年来中医“保胎”的优势日益突出[3],《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也……”,指出的中医“治未病”思想,与宫腔粘连术后“保胎”不谋而合[4]。戴海青教授继承前人的理论经验,以辨证施治为纲,临床辨证思维与诊治方法独特,将祖国医学与现代医学相结合,创立了“以动养胎”的学术思想。笔者有幸跟师临证学习,亲聆教诲,受益匪浅。现将导师戴海青教授“以动养胎”学术思想在宫腔粘连术后妊娠的保胎经验介绍如下,并以医案论之。

1 理论解析

1.1 中医病因病机 宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是指创伤、感染等因素导致宫腔或颈管基底层内膜損伤,宫腔肌壁和(或)颈管相互粘连,宫腔部分或全部封闭的现象[5]。子宫内膜是胚胎着床和生长发育的重要场所,任何使子宫内膜破坏的因素均可能引起子宫腔粘连,胚胎将无法着床,轻者表现为周期性下腹疼痛、月经过少甚至闭经,重者可反复流产或不孕,成为继发性不孕的首要宫腔病因[6]。近年来我国妇科刮宫术的应用不断增多,宫腔粘连及不孕的发生现象也逐渐上升,已成为妇产科诊疗的难点[7]。在中医古典医籍中并无“宫腔粘连”记载,根据宫腔粘连引起的月经过多或过少、不孕等临床表现,与“经水量少”、“经少”、“经水涩少”、“不孕”等中医范畴相类似。现代医学发现宫腔粘连术后妊娠常常出现阴道流血、下腹痛等先兆流产的情况[8]。从中医角度来说宫腔粘连者术后遭金刃所伤,气血瘀滞更甚,胎元失养,术后妊娠后者出现腰酸腹痛、胎动下坠、或阴道少量流血,称为“胎动不安”,有“堕胎”或“小产”的风险[9]。

中医学经典理论认为,“胎动不安”与脏腑亏虚及瘀血、痰湿阻滞有关,肾为先天之本,“藏精之腑”,《难经》记载“肾在男子以藏精,女子以系胞。”指出了肾与女性生殖的特殊联系。患者或先天禀赋不足,或后天脾胃失养,或房劳过度,或久堕伤肾,终致冲任受损,胎元不固。诸代医家对本病积累了丰富的理论及治疗经验,认为其病机不外脾肾亏、血虚、瘀血、痰湿[10]。素来医家方药选择以“补肾益精”为主,如六味地黄丸、肾气丸、补天育麟丹等,但瘀血作为一类重要的病理产物,贯穿于“不孕”和“胎动不安”的整个阶段[11],因此活血化瘀在临床上并不少见。在医籍中关于“瘀血”与“小产”“胎动不安”的论述较多,《医林改错》中“少腹逐瘀汤”论:“常有连伤数胎者,……不知子宫内,先有瘀血占其地,胎至三月再长,其内无容身之地,胎病靠挤,血不能入胞胎,从旁流而下,故先见血;血既不入胞胎,胎无血养,故小产。”《金匮要略》中也提到:“妇人宿有徵病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为徵痼害……所以下血不止者,其徵不去故也,当下其徵,桂枝茯苓丸主之。”均是最早提及“活血祛瘀”安胎的论述。在总结前贤经验基础上,戴海青教授认为宫腔粘连所致不孕,从生理病理上来说,各类不良因素均可导致子宫内膜受损粘连,形成疤痕纤维化,宫腔镜下见内膜苍白[12]。其特点为局部无充分血运,无以滋养宫膜,胚胎难以着床及生长发育。从中医辨证来说,“肾虚不荣”为不孕之本,痰湿、瘀血阻滞为其标,西医中改善子宫内膜的局部血运循环,与中医标本兼治、恢复荣养之功的治疗思想大体类似[13]。导师认为不孕的病因与“瘀”有关,《灵枢·邪气脏腑病形》中认为:或是气虚无力血行而致瘀,或是“离经之血致瘀”。宿有徴疾,屡孕屡堕,孕后跌仆闪挫,瘀滞于内,流产不全,金刃之伤,瘀血留滞。因此瘀血作为一类重要的病理产物,可伴随此类女性受孕及生育的各个阶段[14]。《血证论》云:“离经之血虽清,鲜血亦是瘀血。”瘀血不去,新血未能下注胞宫,冲任损伤,机体气血失和,非活血化瘀安胎不可。导师认为在受孕前开始助养胞膜,如种田之前松土培土,通过直肠滴入、中药理疗为主的综合立体治疗[15],以活血化瘀为原则,改善盆腔环境和子宫血供,达到改善子宫内膜的目的。在孕时需“以动养胎”,祛瘀生新以安胎。在祖国医学中:肾为先天之本,主生殖,肾藏精,肾精亏虚则胎元不固;脾为后天之本,气血生化之源,脾的运化水谷精微正常,才能将水谷精微转化为精、气、血、津液,为孕育新的生命提供充足的营养[16]。正如《女科经纶·引女科集略》说:“女之肾脉系于胎,是母之真气,子之所赖也,若肾气亏损,便不能固摄胎元。”气血是胎儿生长及发育不可缺少的营养物质,“夫人以胃气壮实,冲任荣和,则胎得所,如鱼处渊。若气血虚弱,无以滋养,其胎终不能成也。”故有“肾以载胎”、“血以养胎”。孕期采用祛瘀生新之法,养血活血、和血使胎安。

1.2 “以动养胎”法 “动”,相对于“静养安胎”而言,主要针对“血瘀”而设的保胎治疗法。目前多数医家及传统观点均认为妊娠期间,应“以静养胎”[17],《医学衷中参西录》也提出:“肾气盛则胎元固而无胎漏、胎动不安之虑”,如发生先兆流产迹象,更是主张卧床保胎静养,以“补虚”为法,“以静制动”。活血化瘀从古至今在保胎治疗方面均视为大忌,以免动血伤胎元,其运用最具争议。《景岳全书·妇人规》:“安胎之方不可执,亦不可泥其月数,但当随证随经,因其病而药之,乃为至善。”合理把握用药剂量,中病即止,即病去胎安。近年来导师对复发性流产的诊治不断总结临床经验,发现部分女性孕期存在血栓前状态,使用阿斯匹林、肝素钠等抗凝药物进行保胎[18],与祖国医学中“活血化瘀”极为类似。古代医籍中有很多“以动养胎”的经典方剂,如桂枝茯苓丸、当归芍药散、少腹逐瘀汤、益母地黄汤、安胎散等。《金匮要略》记载:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也。当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”是以桂枝茯苓丸以疗痼疾,达到保胎之功。当归芍药散为肝脾不和而致腹痛而设,有养血疏肝、健脾利湿之功,方中重用芍药敛肝、和营、止痛,佐以归、芎以调肝和血,配茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。如《女科问答》中将当归、川芎与白芍、艾叶、茯苓、乌药、陈皮、香附相互配伍,治疗“胎前内伤,凝血作痛”。《医林改错》中“少腹逐瘀汤”用于“将子宫内瘀血化净,小儿身长有容身之地,断不致小产。”《景岳全书·妇人规》中使用益母地黄汤、安胎散治疗跌扑闪挫致胎漏、胎动不安,益母草、当归、川芎为 “动”,养血活血散瘀;黄芪、地黄、白芍为“静”,补气滋阴安胎,方中“动静”结合,祛瘀不伤胎,瘀去胎自安。上述经典方剂均为“活血化瘀”养胎的应用代表,从长期临床实践中,导师提出了“以动养胎”的学术思想。尤其对于宫腔粘连分离手术史的患者,受孕后需要保胎的常用治疗方法[19]。

1.3 “以动养胎”的常用药 根据药物活血力量大小及临床作用,将药物分为活血养血、活血和血及活血破血3类。导师认为活血养血药是“活血”兼有“补益”之功,常用药有当归、鸡血藤、阿胶等。当归,性甘、辛、温,有补血、活血之功。李中梓《雷公炮制药性论》记载:“味甘辛,性温无毒,入心、肝、肺三经。头,止血而上行。身,养血而中守。梢,破血而下流。全,活血而不走。气血昏乱,服之而定,各归所当归,故名。酒浸用。当归,血药也,心主血,肝藏血,脾裹血,故均入之。用分为四,亦亲上亲下之道也。”“佐之以补则补,佐之以攻则攻”,为血中气药。鸡血藤,性苦,微甘,具有行血補血作用。在《中药大词典》记“活血、舒筋。《本草纲目拾遗》中记载“统治百病,能生血、和血、补血……”阿胶,性甘、平,补血止血的作用。在《神农本草经》中记录其“主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎,久服轻身,益气。”在叶天士的《本草经解》“四肢脾主之,酸疼者血不养筋也;味甘益脾,脾统血,四肢之疼自止。女子下血,脾血不统也;味甘以统脾血,血自止也。安胎者亦养血之功也……”。活血和血是活血之下尚有“理气”的作用,常用药物有丹参、益母草、赤芍、川芎、茜草等。丹参在《本草纲目》中记录“破宿血,补新血,安生胎,落死胎。”在《本草经集注》中记有“苦,微寒,无毒。主治……益气。养血,去心腹痼疾结气,腰脊强脚痹,除风邪留热。久服利人。”《雷公炮制药性解》“破宿血,补新血,安生胎,落死胎,理妇人经脉不调,血崩带下。”益母草,《雷公炮制药性解》中记录“主行血养血,安胎利产,消浮肿,恶毒疔疮,治头风,血虚目疾,瘾疹发痒,堪作浴汤。益母本功治血,故入诸阴之经,行血而不伤新血,养血而不滞瘀血,所以为胎产圣药。”在《金匮要略·妇人妊娠病》关于保胎条文8条,其中5条是妊娠出血的保胎药,分别使用桂枝茯苓丸、芎归胶艾汤、当归芍药散、当归散、白术散。使用频率比较高的是当归、白芍、川芎。《景岳全书·妇人规》使用益母地黄汤、安胎散进行保胎。活血破血药则不宜应用于保胎,这类药物活血力量峻猛。常见药物如三棱、莪术、桃仁、牛膝、水蛭、乳香、没药、红花、大黄、芒硝、甘遂、麝香等,活血动胎之嫌,是禁用的[20]。

现代药理实验研究证实活血化瘀药物可改善妊娠大鼠血液黏滞程度[21],改善子宫和胎盘的血供,对早期流产有防治作用,对妊娠结局无不良影响,但破血药如三棱、桃仁或大量的川芎可导致实验大鼠流产或死胎[22]。

1.4 “以动养胎”的辨证要点 与其他医学体系比较,辨证施治是中医传统医学的基本原则,有是证用是方,不可拘泥于剂量,“以动养胎”的基本病机是针对“血瘀”患者的,瘀血不去,新血不生,祛瘀而生新,进而使得胎安。[HJ2.45mm]临床需要明确辨证要点,望、闻、问、切综合来判断:①妊娠期阴道反复下血,色暗。②腹痛。舌质暗,或有瘀点、瘀斑。③B超声提示宫腔内有积血。④既往有宫腔手术操作史。如宫腔粘连分离术、宫腔息肉切除术。

1.5 “以动养胎”的治疗原则 在《内经》中记载“妇人重身,毒之何如?……有故无殒,亦无殒也。……大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”在《医宗金鉴·胎兼癥瘕》:“妊娠有病当攻下,衰其大半而止之,经云有故而无殒,与病适当又何疑。”即妊娠后出现有损胎元的情况,可用驱邪药物的使用原则,及使用“度”。也就是后代医家常常提到的“有病病受之,无病体受之”。但妊娠初期未满12周,胎元未实,易于出现胎元受损,“孕妇有疾,必择其专门平日无失者用之。若未试之,医有毒之药,不可轻用,以贻后悔”,历代医家亦总结出许多妊娠禁忌药物,如峻下、滑利、祛痰、破血、耗气、散气以及一切有毒药品等,告诫临床用药,尤其是年轻医师更不敢擅越雷池一步,不敢使用活血化瘀药物,恐有堕胎之嫌。导师在临床应用中,总结出来恰当的使用活血养血和血药物不仅不会损伤胎元,而且还能改善子宫胎盘血供,正如《女科经论》中所述“不嫌伤胎者,有病病当之也”。

2 典型病案

黄某某,女,36 岁,因“停经35天,反复阴道流血9 d。”于2017年12月28日拟“先兆流产”办理入院。该患者既往月经规律,Lmp:2017-11-22,至今月经未来潮。自测尿妊娠试验阳性。9 d前无明显诱因反复出现阴道少许出血,咖啡色,无腹痛腹胀,无腰酸等不适。现偶有阴道少量咖啡色出血,无需用护垫,伴腰酸,无腹痛腹胀等不适,门诊拟“先兆流产”收入院。入院时症见:偶有阴道少许咖啡色分泌物,伴腰酸,无腹痛,有神,情绪如常,食欲如常,睡眠可,大便正常,小便正常,无畏寒怕冷,体重无明显变化。舌质暗,苔薄白,脉沉。既往:0-0-1-0。2000年因早孕行清宫术。术后发生月经量少,6年未避孕未孕,经诊断宫腔粘连、不孕症,前后共计宫腔镜及宫腹腔镜手术操作7次,其中3次宫腹腔镜手术+3次宫腔镜手术+腹腔镜行右侧输卵管开窗取胚术。辅助检查:(2017-12-21本院)孕酮91.38nmol/L、B绒毛膜促性腺激素28230.35mIU/mL。(2017-12-22本院)超声:宫内妊娠,见卵黄囊,约5周。(2017-12-26本院)复查孕酮71.37nmol/L、B绒毛膜促性腺激素71943.56mIU/mL。导师给予中西医结合立体疗法,现成功受孕。入院拟行保胎治疗。

中医诊断:胎动不安(血瘀型)。治法:养血活血、补肾化瘀止血、固冲而安胎。①用药如下:川断15 g,桑寄生15 g,阿胶10 g,女贞子10 g,白及15 g,仙鹤草10 g,茜草10 g,当归10 g,川芎10 g,白芍15 g,颗粒散剂,共6剂,水冲服。②嘱卧床休息。③予黄体酮注射液20mg,im,qd+地屈孕酮片10mg,po,tid。④低分子量肝素钙注射液4100IU,ih,qd。

2018年1月2日,停经41 d,偶见少许淡咖啡色样分泌物,轻微腰酸,无明显腹痛。舌暗,苔博白,脉沉细。监测凝血、D-二聚体无异常,孕酮、B绒毛膜促性腺激素及雌二醇水平上升良好。守上方,继续口服6 d。2018年1月8日,停经47 d,阴道流血,无腹痛。复查 B 超提示宫内单活胎约6+周,见原始心管搏动。处理:守上方去白芨、仙鹤草、茜草,川芎,9剂。2018年2月14日,因“停经12周”,行超声NT检查,无异常。后定期产检。2018年5月15日,“停经25+周,阴道流血4 h”拟“先兆流产、前置胎盘”住院给予保胎治疗。6月1日因出现宫缩、阴道出血量多急诊剖宫产,手术顺利,娩出一活女婴,出生体重1.5 kg,现1岁,健在。

按:戴海青教授认为患者既往有多次宫腔操作史,被认为是影响妊娠的主要原因。肾主生殖,为先天之本,主藏精,司冲任,冲为血海,任主胞胎,肾精受损,肾虚冲任失固,胎失所系,而为胎动不安。《医学衷中参西录》中:“男女生育,皆赖肾之作强,肾旺自能荫胎,肾气盛则胎元固,自无胎漏胎动不安之虑。”王清任《医林改错》下卷云:“常有连伤数胎者,不知子宫内,先有瘀血占其地,血不能入胎胞,从旁流而下,故先见血。血既不入胎胞,胎无血养,故小产。”指出血瘀致胎坠。瘀血内阻,气血运行不畅。再孕后精血下聚以养胎,下聚之阴血又增加气血运行阻力,进而加剧瘀血形成,瘀血不去,新血不生,而冲任不通,又碍新血归经,不能养胎,最后致胎元不固而发生流产。戴海青教授认为补肾益精是首要问题,所以选用寿胎丸,川断、桑寄生、阿胶补肾固冲安胎,同时选用白及收敛止血,仙鹤草、茜草滋阴清热凉血止血,当归、川芎、活血和血而止血,与白芍同用,缓急止痛安胎。如前文中《金匮要略》保胎用药规律,使用当归、川芎、白芍。补肾为基础,活血和血固冲安胎为法。有文献示养血活血法治疗,先兆流产临床效果理想,养血活血中药可能通过增加子宫动脉血流灌注、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成,从而促进胎盘或底蜕膜下血肿的吸收。

导师戴海青教授告诫我们:临床实践中要熟读经典,《内径》是中医理论的基础,但继承不是死记条文,要学习临床辨证思维,根据患者的病因病机特点,将辨病辨证相结合。近10年来开展子宫A血流阻力、凝血功能、D二聚体、血小板凝聚、血液黏稠度、抗心磷脂抗体的检测手段,发现女性孕期处于生理性的高凝状态,血栓前状态与流产、死胎的密切关系[23],近年来成为学术界的研究热点。因此应用低分子肝素、小剂量阿司匹林等药物保胎,取得一定的成果,大大降低了原因不明流产的发生率。“以动养胎”思想,早在东汉张仲景时就已经广泛应用。《金匮要略》中“妊娠病篇”早有明示:桂枝茯苓丸汤证-有癥病而妊娠者,虽有漏血不止,实为癥痼之为害,非胎动胎漏之证。下其痼,妊娠自安。胶艾汤证-冲任脉虚,阴虚不能守也,和血行气……。中医学对于“血瘀证”的保胎治疗,以补肾培元为本,以祛邪为标,标本兼治。活血化瘀的药量要控制,不可盲目应用,中病即止。笔者有幸跟随导师学习临床思维,学习临床辨证,受益终身。

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(收稿日期:2020-07-29)

基金项目:国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程(岐黄工程)(琼财社〔2018〕186号)

作者简介:田丹(1975-),女,副主任医师,硕士研究生,研究方向:中西医结合治疗盆腔炎性疾病、痛经、复发性流产;经方治疗月经病、产后病及产后康复。

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