基于心率/血压/胸部X线片为目标的出院评估方案对慢性心力衰竭患者心功能及近期预后的影响

许 莹

(中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科与重症医学科，辽宁省沈阳市 110000，电子邮箱：406665774@qq.com)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种常见的危重病症，其特点是病程长、病情危重、易复发、致死率高等。由于老年群体是CHF的高发人群，随着我国老龄化的不断加剧，CHF的发病率呈现逐年递增的趋势，已经成为重大的公共卫生问题[1]。左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) 是当前评价心脏收缩功能最为敏感的指标，但临床实践中LVEF的获得往往滞后于CHF的急救，不利于病情的判断[2]。有研究显示，CHF患者的心率、血压、胸部X线片等临床指标与LVEF密切相关，提示监测这些临床指标可有效预测LVEF，有利于更好地指导临床治疗[3]。研究表明[4]，合理控制心力衰竭患者的血压可有效减少心血管事件的发生。而心率增快可诱发心律失常、心肌缺血、血管氧化应激、动脉粥样硬化等，不利于心力衰竭的预后。欧洲心脏病学会在相关的指南中提出，对于慢性心力衰竭患者，特别是伴有心房颤动的患者，应将心率控制在80次/min以下[5]。胸部X线片可反映患者的肺水肿征象及肺淤血程度，而肺水肿征象及肺淤血程度与患者的预后密切相关[6]。此外，血压、心率、胸部X线片等是CHF患者就诊时比较容易获得的临床指标。因此，将这些指标作为CHF患者治疗期间的常规监测项目，并以其指导临床治疗，对改善患者的预后具有十分重要的临床意义。以往的研究主要探讨心率、血压、胸部X线片与心力衰竭患者预后的相关性[7]，而关于心率/血压/X线片(heart rate/blood pressure/X-ray，HBX)目标导向治疗对心力衰竭患者近期预后影响的临床研究较少。本研究探讨以HBX目标导向的出院评估方案对CHF患者心功能及近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～10月我院收治的152例CHF患者作为研究对象。纳入标准：(1)具有运动耐力下降或体液潴留引起的腹部或下肢水肿等临床表征；(2)既往有冠心病相关病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征；(3)有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据；(4)有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征。排除标准：排除严重代谢紊乱、恶性肿瘤、严重器官功能障碍、中重度房室传导阻滞、急性心肌梗死、严重心动过缓、慢性阻塞性肺疾病及有药物过敏史者等。其中男性82例，女性70例；年龄60～80(67.14±5.56)岁；纽约心功能分级Ⅲ级90例，Ⅳ级62例；病因：风湿性瓣膜病12例，扩张型心肌病26例，高血压性心脏病46例，冠心病68例。根据就诊顺序依次将患者分为观察组和对照组，各76例。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。所有研究对象均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 治疗方法 两组均行标准化抗心力衰竭治疗，即给予硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、强心剂、利尿剂等药物治疗，必要时给予抗感染治疗，同时治疗过程中严格控制盐的摄入量，并保证充足的睡眠。对照组患者由经治医生根据经验自行决定出院，观察组患者根据HBX目标导向出院，待心率、血压、胸部X线片检查结果达到控制标准后方可出院。自拟HBX目标内容：(1)心率目标是出院前患者需要达到的心率水平。对于窦性心律的患者，出院前目标心率为58～64次/min，或心率较入院时减少≥15次/min。对于合并心律失常的患者，出院前目标心率为≤80次/min或心率较入院时减少≥15次/min。(2)血压目标是指出院前患者的收缩压控制在100～130 mmHg之间，或较平时降低≥10%。(3)胸部X线片的目标指出院前没有肺水肿征象，肺淤血程度较入院时减轻。

1.3 观察指标 (1)记录两组患者出院后6个月内因CHF再入院情况以及病死(心源性死亡)情况；(2)入组时、出院6个月后，采用心脏彩超评估两组患者的心功能各项指标，包括左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)和LVEF；(3)入组时、出院6个月后，测定两组患者的血浆脑利钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平及6 min最大步行距离(6-min walk distance,6 MWT)，其中BNP水平采用荧光免疫吸附法测定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者出院后6个月内的再入院率、病死率比较 随访6个月，152例患者均获得随访，随访率为100%。观察组患者出院6个月内再入院率及病死率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者再入院率及病死率比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组患者的心功能指标比较 入组时，两组患者的LVESD、LVEDD、LVEF差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院后6个月，两组的LVESD、LVEDD均较前减小，LVEF均较前升高(均P<0.05)，且观察组上述指标均优于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者的心功能指标比较(x±s)

组别nLVEF(%)入组时出院后6个月t值P值对照组7635.31±2.4643.51±3.02-5.3200.016观察组7635.36±2.4949.82±3.42-5.4200.014 t值-0.125-12.057P值 0.901<0.001

2.3 治疗前后两组患者的血浆BNP水平及6 MWT比较 入组时，两组患者血浆BNP水平及6 MWT差异均无统计学意义(均P>0.05)；出院后6个月，两组的BNP水平均较前降低，而6 MWT较前延长(均P<0.05)，且观察组上述指标均优于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组患者的血浆BNP水平及6 MWT比较(x±s)

3 讨 论

CHF的发病机制是各种心脏病变导致心肌收缩力减弱，或心室前后负荷增加而导致心排血量急剧减少，使机体的体循环及肺循环压力升高，周围循环阻力增加，随着疾病进展进一步引起组织血液灌注不足，各脏器淤血。CHF的主要临床表现为肺淤血、肺水肿，病情严重时可导致多器官功能衰竭、心源性休克，严重者甚至会导致死亡[8]。因此，及时控制CHF患者的病情，对改善预后十分关键。在临床实践中，心内科医师主要根据主观经验决定心力衰竭患者的治疗方案及出院方案，缺乏客观的参考指标，患者出院后极易复发，甚至死亡。因此，寻找客观、简易的临床指标来指导治疗、评价患者的病情，对判断预后具有十分重要的意义。

研究表明，静息心率增快可诱发心律失常、心肌缺血、氧化应激、动脉粥样硬化、血管内皮功能障碍等[9]，是CHF患者心血管事件、全因死亡的一个独立预测因子[10]。在CHF早期，心排血量减少、心肌收缩力降低可使主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的神经传入冲动减少，动脉血压降低，交感神经的紧张度增强，迷走神经的紧张度及压力感受器的反射活动减弱；心室舒张末期压力升高、心房淤血、容积增大、心脏容量感受器神经冲动，均可使心率明显增快。有研究显示，将心率控制在心脏所能承受的合理范围内可有效改善心力衰竭患者的预后[11]。郭亚娟等[12]对LVEF<40%的CHF患者随访3年，发现患者的预后与心率密切相关，心率控制在58～64次/min时患者的良好预后率及生存率最高，心率控制在65～74次/min及>74次/min时患者的良好预后率及生存率明显低于心率控制在58～64次/min及<57次/min的患者。因此，本研究将窦性心律患者出院前的目标心率设定为58～64次/min。

CHF急性发作时的血压可在一定程度上反映机体的心脏代偿能力，当患者的血压处于极低状态时则提示心脏功能受损严重，病情已经发展至终末阶段，且低收缩压长期降低会导致机体处于器官低灌注、低心排血量的状态，从而导致心搏减少、心肌缺血、肾功恶化等，严重降低机体的代偿能力，导致机体无法适应心力衰竭的病理变化，使病情持续进展，并发展成为多器官功能衰竭，严重威胁患者的生命[13]。本研究根据相关文献[14]，将CHF患者的血压控制目标设定为收缩压控制在100～130 mmHg之间，或较平时血压降低≥10%。

CHF发生时，由于心脏前后负荷的急剧增加或心排出量的急剧减少，会导致肺静脉压和左心室舒张末期压升高，引起肺泡及肺间质水肿，而肺泡及肺间质水肿往往会诱发程度不一的低氧血症，若不能及时缓解低氧血症，极易导致机体各重要脏器出现不可逆性损害，加速病情的进展。因此，及时监测慢性心力衰竭患者的胸部X线表现，了解肺淤血及肺水肿情况，对评价患者的预后具有十分重要的意义。近年有研究表明，肺水肿及肺淤血可作为心力衰竭患者预后不良的独立预测因子[15]。因此，本研究将肺水肿及肺淤血作为评估CHF患者出院的胸部X线片征象。

本研究中，对照组由临床医师根据经验决定出院方案，而观察组以HBX目标导向出院。结果显示，出院后6个月，两组的LVESD、LVEDD、LVEF、BNP水平以及6 MWT均较前改善，且观察组均优于对照组(均P<0.05)，这提示HBX目标可降低CHF患者心脏的前后负荷，更好地改善CHF患者的心功能。此外，观察组患者出院6个月内再入院率及病死率均低于对照组(均P<0.05)，提示以HBX目标为导向的出院评估方案，可使CHF患者获得更好的近期预后。这可能是由于HBX目标可有效减少血压和心率波动及肺动脉高压等高危因素对疾病进展的影响，从而有效提高临床疗效，延缓疾病的进展，进而减少再入院及患者的死亡。

综上所述，基于HBX目标导向的出院评估方案可有效改善CHF患者的心功能及近期预后。在临床实践中应注重对CHF患者进行心率、血压、胸部X线等指标的监测，并根据监测结果及时调整治疗方案，以有效改善患者的预后。