指背筋膜蒂皮瓣逆行修复多个指间关节背侧皮肤软组织缺损

陶忠生 ，吴清华 ，董云飞 ，张凤军 ，王艳杰 ，刘龙刚 ，王秋生

（1.中国人民解放军第252 医院 手足外科，河北 保定 071000；2.保定第七医院 骨科，河北 保定 071000）

手指指间关节背侧皮下组织较薄，外伤易导致肌腱和关节外露。多个手指同时受伤致皮肤软组织缺损伴肌腱和关节挫伤或缺损，治疗有一定难度。回顾性总结2014 年1 月-2018 年12 月，我院应用指背筋膜蒂皮瓣修复多手指指间关节背侧软组织缺损13 例34 指，取得了满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 13 例 34 指，男 10 例，女 3 例，年龄 18～55 岁；其中，伤及 2 指 6 例，伤及 3 指 6 例，伤及 4 指1 例；伤及1 指病例不在本组统计之中。皮肤缺损伴指伸肌腱挫伤或断裂缺损，均采用近节逆行筋膜蒂皮瓣修复。

1.2 手术方法

采用局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，彻底清创，缝合损伤肌腱，如有肌腱缺损移植修复。按照创面大小在同指近节指背设计逆行筋膜蒂皮瓣，首先设定好皮瓣的旋转点在指间关节侧方0.5～1.0 cm，轴线为指背侧方中外1/2 交界处；解剖深浅层次应保留腱周组织，筋膜蒂宽保留0.5～0.8 cm，可以携带小条皮蒂，蒂的长度不宜过短，以免张力过大。切取方法：止血带下操作，在筋膜皮瓣蒂部“S”形或直线切开，沿皮下向两侧游离，切开皮瓣在腱周膜浅层掀起，蒂部尽可能厚一些，可以携带0.3 cm 宽皮蒂，切开明道旋转移位，止血，覆盖缺损区。逆行皮瓣蒂部如见粗大静脉，用5/0 无损伤线缝扎；蒂部直接缝合，供瓣区直接缝合或游离移植全厚皮片，也可利用人工真皮覆盖皮瓣供区自然愈合。如皮瓣中有可供接合的指背神经，尽量与指背创面另一侧的神经接合，重建皮瓣感觉。术后应用抗生素预防感染1～2 d，抬高患肢，术后2周拆线，开始适当功能康复训练。

2 结果

本组 13 例 34 指，30 指顺利成活，外形满意；6 指出现皮瓣瘀血、水疱，换药渐愈；3 指皮瓣不全坏死，换药慢慢自行愈合，1 指皮瓣完全坏死，换药培养肉芽组织后植皮而愈。术后3 个月复查，皮瓣恢复粗感觉，皮肤耐磨，外形及功能满意。

典型病例：患者 男，52 岁，机器皮带轮摩擦伤，左手指间关节皮肤软组织缺损、肌腱断裂、关节外露，应用同指指背筋膜蒂皮瓣修复，供区植皮，术后皮瓣成活，外观良好（图1-4）。

3 讨论

3.1 该皮瓣的优缺点

握拳工作时，指间关节为突出部位，机械旋转或撞击容易造成多个手指同时受损，指背关节部位皮肤薄，容易形成皮肤、肌腱损伤和关节外露，单个手指皮肤缺损修复比较容易，两个以上手指同时缺损的创面，修复难度就会有所增加。利用同指近节指背筋膜蒂皮瓣同时修复，皮瓣质地、颜色与受区相近，厚薄适中耐磨，并可恢复部分感觉；手术操作相对其他类型皮瓣简单，具有不损伤手指主要动脉、创伤小、成活率高等优点。缺点是不能修复比较大的创面，供区遗留瘢痕。

图1 术前创面

图2 指背筋膜蒂皮瓣修复

图3 皮瓣供区取皮植皮

图4 术后3 个月外观

3.2 手术操作要点

指动脉背侧支、掌背动脉终末支-指背动脉和指背神经伴行动脉，在指背形成丰富的血管网，并集中在指间关节平面，为指背筋膜蒂皮瓣提供丰富的血供[1，2]。所以皮瓣的旋转点，一般不超过指间关节。皮瓣蒂的长度应大于旋转轴0.5 cm 以上，蒂部牵拉会影响血供。皮瓣向蒂部移行时应附带切取细长三角形皮肤，旋转嵌入切开的明道转移切口中，减少压迫筋膜蒂；筋膜蒂皮瓣术后多数患者易出现不同程度的静脉回流障碍，而不是动脉供血不足，甚至有水疱形成，应抬高伤肢[3]，促进回流消肿。水疱可以针吸渗液减压，油纱布保湿，尽量不要剪破，水疱皮撕脱后真皮受损会形成坏死性干痂，很长时间才能脱落[4]。皮瓣下血肿会导致皮瓣张力增大而影响血液循环，因此皮瓣下要放置引流条。皮瓣供区如果患者不愿意再从其他部位取皮植皮，可应用人工真皮（皮耐克，日本）覆盖创面，3～4 周后，周围皮肤可沿着人工真皮框架完成自我修复[5，6]。