LMWH与IPC在妇科术后预防VTE风险分级中危患者的临床疗效研究

曾德筠 吴小云

（1 厦门市中医院放射科，福建 厦门 361009；2 厦门市中医院妇科，福建 厦门 361009）

VTE（venous thromhoemholism））主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE），DVT与PE是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式[1]。VTE是造成患者住院时间延长、医疗费用增加的主要原因[2]，是妇科围手术期威胁患者生命安全的首要因素。DVT（Deep venous vhromboembolism）发病率高达10%～40%，我国妇科手术后未采取预防措施DVT发生率为9.2%～15.6%，DVT患者中发生PE约为46%[3]。妇科术后VTE风险分级的G-Caprini模型，确定了6个危险因素分为4个险等级[4]。本文将68例妇科手术后且风险分级为中危患者作为研究对象，探讨妇科术后应用低分子肝素抗凝与IPC机械性预防方法预防VTE临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2018年5～12月共选取68例我院妇科手术治疗且风险分级为中危患者（G-Caprini评分1分）随机分组方式，将患者分成2组。对照组有34例患者，年龄27-65岁，平均（46.4±2.7）岁，其中危险因素：年龄≥50岁9例、高血压3例、静脉曲张5例、手术时间≥3 h 5例、术后卧床时间≥48 h 6例及开腹手术6例。观察组有34例患者，年龄25～67岁，平均（45.6±2.8）岁，其中危险因素：年龄≥50岁10例、高血压2例、静脉曲张6例、手术时间≥3 h 7例、术后卧床时间≥48 h 6例及开腹手术4例。一般资料两组患者无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组：机械性预防方法，包括间歇性充气加压（Intermittent pneumatic compression，IPC）和弹力梯度袜（（Graduated compression stockings，GCS）。本研究给予患者间歇性充气加压（IPC），患者入院即开始使用，12 h/d。在机械性原理下，有助于加速患者的下肢静脉血流速度，防止深静脉出现严重的扩张现象，对静脉内膜损伤起到保护性作用，防止股部及足部静脉血流过于迟缓，加速患者的血液回流，加速静脉血液的流动速度，防止患者出现严重的静脉瘀滞情况，对降低术后下肢DVT发生概率具有重要作用。为了确保间歇充气加压装置使用的合理性，需要对各接口的密闭性进行认真的检查，在对管道进行捆绑时，应避免管道出现严重的扭曲情况，将患肢与袖带之间的接触面保持在一个手指头的距离，并避开导管处及肢体关节处，并对患者患肢的颜色、表皮温度及足背动脉搏动变化情况进行观察。

1.2.2 观察组：入院即开始使用IPC，术后给予患者LMWH抗凝预防方法，LMWH抗凝治疗方法为：给予低分子肝素（达肝素钠，南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20153024，规格:0.2 mL∶5000 IU），术后12 h开始使用，1次/天，每次5000 IU，采用皮下注射方法，连续使用7 d。

1.3 观察指标：对两组患者预防后的凝血指标PT（凝血酶原时间）、APTT（部分活化凝血酶原时间）、TT（凝血酶时间）、PLT（血小板计数）、PSV（血液黏度）、HCT（红细胞压积）、大腿周径。观察术后血栓发生率、并发症。

1.4 统计学处理：用SPSS22.0软件，以均数±标准差（±s）表示临床指标及术后相关指标，以t检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VTE发生率：两组患者的术后VTE发生率为0。

2.2 两组凝血指标比较：观察组凝血指标PT、APTT、TT凝血指标长于对照组，差异有统计学意义P＜0.05。见表1。

表1 治疗后两组凝血指标对比（±s）

表1 治疗后两组凝血指标对比（±s）

2.3 两组血细胞、大腿周径指标对比：观察组PLT、PSV水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），HCT、大腿周径指标两组无明显差异（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组并发症对比：对照组无并发症。观察组注射部分皮肤溃烂2例，注射时明显疼痛者6例，差异有统计学意义（χ2=9.067，P＜0.05）。

表2 治疗后两组血细胞指标对比（±s）

表2 治疗后两组血细胞指标对比（±s）

3 讨 论

术后发生VTE的主要因素包括制动、血管损伤和早期活动受限等，治疗不及时，后期形成血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的概率明显增高[5]。当腘静脉血流速度小于15 cm/s，血栓发生的概率20%，IPC通过挤压下肢加快血流速度，增加回心血流量，降低了由于血流淤滞导致的血栓形成[6]。术后DVT多发生于24 h内，宜尽早采取预防措施。指南[3]建议药物预防于术后6～12 h开始使用，IPC入院即开始，无预防措施相比，应用 IPC 进行预防，可减少50%的下肢近端DVT。应用IPC预防措施同时应鼓励患者早下床活动，促进下肢静脉血流通畅[7]。指南推荐妇科手术后基于风险分级选择预防措施，对于中危患者术后采取LMWH或LDUH药物预防或机械性预防（GCS或IPC）[3]本研究应用IPC治疗对于1个危险因素的中危患者，34例未发生VTE事件，未出现并发症，说明IPC治疗安全有效。采用IPC时患者及家属的依从性也是很重要，要加强健康教育，向患者说明预防的重要性，教会家属下肢按摩方法。手术时应补充足量液体改善血液的高凝血状态，术前充分准备尽量术中损伤，充分的止血、缩短手术时间。术后注意患者有无下肢疼痛、肿胀和活动不便等，及时行彩超检查，以免延误治疗。当然本组病例的样本量较小，没有对其他数据进行分析如D-二聚体等不足。

低分子肝素作为一种血栓预防药物，被广泛应用于临床疾病治疗中，在实际的应用过程中，能够完成对Xa因子活性的有效抑制，在激活抗凝血酶上发挥了重要的作用，相较于普通的肝素而言，更有助于降低患者的出血风险[8]。妇科手术创伤会引发血流状态发生改变，损伤血管内皮，血液处于高凝状态中，是诱发患者出现血栓的主要原因[9]。本文的研究结果显示，两组患者的术后VTE发生率为0。观察组PT、APTT、TT、PLT、PSV指标观察组明显高于对照组，有统计学差异（P＜0.05），但LMWH需要注射治疗，易产生注射部位坏死、溃烂等并发症，同时还存在肝素诱导的血小板减少症风险。本研究2例发生皮肤溃烂，无出血病例。本研究有6例患者注射时明显疼痛不适。注射时疼痛会使部分患者产生紧张、恐惧等不适可能影响后续治疗。目前新型口服药抗凝药如利伐沙班等在中国已经批准应用于DVT的预防和治疗。

综上所述，在妇科术后风险分级为中危患者，应用LMWH抗凝与IPC预防临床效果一致，虽然LHWM抗凝有助于优化患者的凝血指标，同时LMWH抗凝也加大了患者的出血风险及其他并发症，我们认为在妇科术后风险分级中危患者应用IPC预防可以达到预防VTE的临床效果。