胆总管结石治疗方式的选择

张延涛 周林波 王凤纤 刘娟娟 唐 源*

（曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000）

胆总管结石是临床上较常见的急腹症之一，胆总管结石梗阻严重时易导致急性化脓性胆管炎，胆源性胰腺炎等疾病。胆总管结石的处理方式较多，传统外科以胆总管切开加T管引流为主。目前随着微创技术的不断发展十二指肠镜下逆行胰胆管造影并十二指肠乳头切开取石（ERCP+EST）取石与腹腔镜胆总管探查术（1aparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）联合T管引流术以及一期缝合的技术应用逐渐增多。本文旨在比较传统手术方式与两种微创手术之间的疗效及安全性的差异。

表1 三组患者疗效比较

1 材料与方法

1.1 研究对象：选择来源于2012年1月至2018年12月在曲靖市第一人民医院就诊的患者，病案查找患者资料。所有患者术前经B超、MRI、MRCP诊断为胆总管结石。共有患者114例，其中男性63例，女性51例；平均48岁。所有患者均有不同程度的间断上腹痛；其中41例出现不同程度的黄疸，畏寒发热34例；合并胆源性胰腺炎10例。

1.2 病例选择方式：查看患者临床资料，根据患者治疗方式的不同分为三组。①十二指肠镜乳头切开取石组：患者术前禁食12 h，常规碘过敏试验和凝血功能检测。手术开始前肌注杜冷丁50 mg；达克罗宁口服祛泡。患者取左侧俯卧位插入十二指肠镜，找到十二指肠乳头，拉直镜身逆行插入造影管成功后注入适量的30%左右的复方泛影葡胺，显示扩张的胆管以及结石数目、大小。然后置入导丝退出造影管，保留导丝，沿导丝插入切开刀。在十二指肠乳头11～12点方向切开，乳头切开长度不超过15 mm，并且要注意避免切开过深以防止穿孔。造影显示胆道结石大小，根据结石大小选择气囊或者碎石网篮取石。取石结束后常规胆道造影观察胆道情况。②腹腔镜下胆总管探查（LCBDE）组：全身麻醉后，腹壁打孔进镜，选用30度腹腔镜。进镜后充分暴露出肝下间隙和十二指肠韧带，胆总管纵形切开，胆总管取石后Ⅰ期缝合或自胆总管切开处放置T形管，术后B超观察胆道取石情况。③手术组行开腹胆囊切除胆总管切开取石，胆总管十二指肠侧侧吻合和Roux-en-Y胆肠吻合术

2 结果

114例患者中，52例接受内镜下十二指肠乳头切开取石（内镜组），38例接受腹腔镜下胆总管切开取石治疗（腹腔镜组）24例接受传统开腹胆总管取石（传统手术组）。三组患者性别比例、年龄大小均具有可比性（P＞0.05）。所有患者术前均行B超及MRI、MRCP显示有典型的胆总管结石表现（胆总管远端扩张、近端杯口样改变）。三组患者治疗前平均症状无统计学意义。所有病例均完成治疗，内镜治疗组1例（1.92%）因结石较大、质地较硬，机械网篮压榨碎石时出现故障造成结石崁顿转外科治疗。3例出现急性轻型胰腺炎（5.76%），给与生长抑素、禁食对症后痊愈。十二指肠乳头切缘少量渗血2例（3.84%）给与局部电凝、肾上腺素局部喷洒后止血。38例接受腹腔镜治疗的患者3例（7.89%）术后出现轻微胆漏；予以禁食引流、支持治疗4～5 d后好转。1例Ⅰ期缝合患者出现胆道狭窄,放置胆道支架后纠正，另有2例（5.26%）患者残留结石经术后胆道镜取石清除。传统手术组24例患者中1例（4.16%）82岁男性患者术后发生严重肺部感染，出现感染性休克经积极抢救后痊愈，胆总管损伤2例（12.5%），术后1个月发现出现胆道狭窄2例（8.33%），反流性胆管炎1例（4.16%）。全部患者随诊3个月内镜组3例患者再发胆总管结石，再次给与EST取石后治愈。传统手术组无胆道结石再发。三组患者疗效比较见表1。

3 讨 论

胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，传统的手术方式创伤大、住院时间长、并发症多。特备是年老体弱者以及并发化脓性胆管炎的患者往往不能耐受手术。随着内镜及腹腔镜技术的日臻成熟，微创治疗的理念逐渐为患者所接受。十二指肠镜下逆行胰胆管造影并十二指肠乳头切开取石（ERCP+EST）治疗胆总管结石具有患者痛苦小、创伤及并发症少，避免了开腹和全身麻醉，与传统的外科手术比较，在疗效、安全性、住院时间及减少并发症等多方面均有优越性。特别适合于高龄患者及不能耐受外科手术的患者。但内镜下治疗亦存在一定的问题及风险：如插管不成功，十二指肠乳头切开过大导致的穿孔、出血及继发性的胰腺炎，胆道感染的问题，但大多说并发症都比较轻微并且与手术操作者的内镜操作熟练程度有很大关系。另一方面EST对较大结石取出存在一定困难，而且十二指肠乳头切开过大会破坏括约肌的功能，增加了胆道逆行感染的机会，是结石再发的原因之一。特别是合并胆囊结石的患者EST取石后，胆囊内的结石有再次排入到胆总管的可能。这就需要内镜下反复取石，这往往是患者不接受EST取石的一个重要因素。腹腔镜胆总管探查术（1aparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）联合T管引流术或一期缝合LCBDE成功率高、创伤相对传统外科手术明显减小，并且具有术后恢复快、并发症较少的优点，目前临床上已经广泛开展，被认为是目前利用微创技术治疗胆总管结石合并胆囊结石的较好方法。但目前仍然对术后是否行胆总管的一期缝合存在争议。另外T管的留置，可导致胆汁的大量丢失影响康，尚可引起一系列并发症如可出现胆汁性腹膜炎而行急诊手术。而术后胆总管的过早缝合可能导致胆道狭窄，术后残留结石以及胆道探查后可引起十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛可引起继发性胰腺炎，淀粉酶的一过性升高，另外围手术期胆道高压有引起胆漏的风险。虽然传统的外科手术方式正面临着微创技术的巨大挑战，但以其定型的术式和确切的疗效，此疗法在基层医院以及经济欠发达地区仍是首选甚至是唯一的治疗方法，也是微创治疗失败后的补救选择，另外传统外科手术配合术中胆道造影或胆道镜检查，可以显著减少术后残石的发生率，但其缺点是创伤大、恢复慢、术后并发症较高等。综上所述，十二指肠镜下逆行胰胆管造影并十二指肠乳头切开取石（ERCP+EST）是目前针对胆总管结石治疗的一种较好方法，是值得我们继续推广应用的，另外随着微创技术的发展，目前部分医院开始尝试腹腔镜，十二指肠镜双镜联合对胆总管结石合并胆囊结石进行治疗，相信随着医学技术的进步，我们会有更多的方法治疗胆总管结石。