3.0T三维时间飞跃法磁共振血管造影在颅内动脉瘤诊断中的应用

赵美芬 刘丽华 丰 洁 刘佳宾

动脉瘤是临床常见的脑血管疾病，动脉瘤破裂可造成颅内出血，有一定死亡及致残风险，因此，早期诊断并干预对改善动脉瘤患者预后相当重要[1]。目前，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍为动脉瘤诊断金标准，但DSA检查是一种创伤性检查，有一定并发症发生风险，且其耗时长，检查费用高，临床应用受到一定限制[2]。

近年来，磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)在脑血管疾病方面的应用受到广泛关注，其中三维时间飞跃(three dimensional time of flight，3D-TOF)法MRA(3D-TOF-MRA)检查被用于颅内动脉瘤的筛查中，其操作容易、重复性较高，且无创伤性，较易被临床医师及患者接受[3-4]。目前已有部分研究证实，其在颅内动脉瘤的诊断效能，但仍缺乏大样本数据的支持。本研究以DSA诊断结果作为金标准，评价3D-TOF-MRA诊断颅内动脉瘤的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选择2015年8月至2018年12月昆山市第一人民医院放射科收治的79例疑似颅内动脉瘤患者，对所有患者均行3D-TOF-MRA检查，并于两周内行3D-DSA检查。79例患者中男性52例，女性27例；年龄39～81岁，平均年龄(52.63±7.95)岁；临床症状包括蛛网膜下腔出血6例，视力减退7例，动眼神经麻痹12例，头痛45例。所有患者及家属对本研究知情并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①疑似动脉瘤患者；②行3D-TOFMRA检查；③两周内行3D-DSA检查。

(2)排除标准:①在MRA检查之间已进行DSA检查；②因各种原因未进行DSA检查或两种检查间隔时间＞2周。

1.3 仪器设备

3D-TOF-MRA检查采用Philips Achieva 3.0T型超导磁共振仪(荷兰Philips公司)，线圈为标准8通道头颅线圈；DSA检查采用AXIOM Artis dTA型血管造影机(德国Siemens公司)。

1.4 检查方法

(1)3D-TOF-MRA检查:患者取仰卧位，头部先进。①扫描参数:重复时间(repetition time，TR)35 ms，回波时间(echo time，TE)7 ms，层厚0.8 mm，视野250 mm×190 mm×108 mm，反转角20°，矩阵732×1024；②扫描范围:颈内动脉颅内段、大脑前中动脉及其分支、Willis动脉环、椎-基底动脉、大脑后动脉及其分支，从正面、侧面、左斜面、右斜面、足头面及头足面等6各基本图像上分别分析血管系统，并从不同角度观察动脉瘤起源及形态特征。采用单根血管凸显法从多角度进行观察及分析，选择合适的宽窗阈值进行动脉瘤的准确诊断。

(2)DSA检查:常规局麻，采用Seldinger技术进行股动脉穿刺插管，在导丝引导下选择性插入待检测动脉，采用高压双筒注射器注射对比剂，注射完毕后进行扫描。常规DSA扫描矩阵为1024×1024，视野17 cm×17 cm；旋转DSA旋转角为200°，碘对比剂采用欧乃派克(300 mg I/ml)，流率为3～4 ml/s，注射总量为15 ml。分别采用常规2D-DSA及3D-DSA从2～4个投照角度检查患者患侧及对应健侧的血管，主要包括双侧颈内动脉、颈外动脉及椎-基底动脉系统造影的2D-DSA及两组3D-DSA，旋转采集图像采用最大密度投影进行重建。

1.5 观察与评价指标

DSA动脉瘤评价标准:①血管侧壁或分叉处可见凸起，顶端无血管分支；②动脉圆锥最大直径≥3 mm。若2D-DSA及3D-DSA均未显示存在动脉瘤，则认为该患者无颅内动脉瘤。

1.6 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数及率(%)表示，以DSA检查结果作为金标准，通过患者、动脉瘤两个方面分析3D-TOFMRA对动脉瘤的诊断价值，采用Kappa检验评估3D-TOF-MRA与DSA诊断一致性。

2 结果

2.1 DSA对动脉瘤检出情况分析

在79例患者中，经3D-DSA检查共检出77枚颅内动脉瘤，9例患者未检出动脉瘤存在(占11.39%)，62例患者(占78.48%)检出1枚动脉瘤，6例患者(占7.59%)检出2枚动脉瘤，1例患者(占1.27%)检出3枚动脉瘤。77枚动脉瘤中，检出小型动脉瘤(＜3 mm)25枚(占32.47%)，中型动脉瘤(3～5 mm)34枚(占44.16%)，大型动脉瘤(＞5 mm)18枚(占23.38%)。动脉瘤位于大脑前动脉13枚(占16.88%)，位于大脑中动脉8枚(占10.39%)，位于颈内动脉49枚(占62.03%)，位于椎-基底动脉系统7枚(占8.86%)。

2.2 3D-TOF-MRA对动脉瘤检出情况分析

基于动脉瘤的评估，3D-TOF-MRA检查共检出81枚动脉瘤，6例患者未检出动脉瘤。以DSA检查结果作为金标准，3D-TOF-MRA正确诊断动脉瘤75枚，诊断准确率为90.36%，其中6枚动脉瘤为假阳性，2枚动脉瘤未被检出。不同大小动脉瘤检出情况见表1。

表1 3D-TOF-MRA对79例患者不同大小动脉瘤检出情况分析(枚)

以DSA检查结果作为金标准，3D-TOF-MRA正确诊断患者73例，误诊4例，漏诊2例，对患者的诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值以及阴性预测值分别为97.14%、55.56%、92.40%、94.44%和71.43%，与DSA诊断的kappa一致性为0.583。部分病例影像学结果见图1。

图1 3D-TOF-MRA诊断动脉瘤病例分析

3 讨论

MRA是一种无创性脑血管疾病检查方法，与DSA比较具有无创伤、无造影剂、价格低廉、接受度高等优点。3D-TOF是基于流入增强效应的MRA成像方法，利用血液流动效应及周围静止组织的对比达到显像目的。3D-TOF技术扫描时成像层面内静止组织经多次激发产生饱和，而流入层面的血流受激发呈现未饱和状态，继而呈现出血流信号明显高于周围组织的造影图像，从而判断血管病变情况[5-6]。3D-TOF方法与既往MRA比较，在扫描时可将较厚容积分割为多个薄层进行激发，减少激发容积厚度从而减少流入饱和效应，获得多个相邻层面的薄层图像，使得图像清晰度更高，即使血管较为细微的结构也能显示清楚。此外，3D-TOF-MRA对血流速度变化较为敏感，不仅可显示血管管腔结构，也可显示血流方式及血管功能，扫描后三维后处理技术可使颅内血管清晰可见，对动脉瘤的形态充分显示[7-8]。

本研究分别从动脉瘤和患者两个方面分析3D-TOF-MRA的诊断价值，结果提示，3D-TOFMRA对动脉瘤的诊断准确率为90.36%，对患者诊断中，与DSA诊断的Kappa一致性为0.583，提示3D-TOF-MRA对动脉瘤及患者具有较高的诊断准确性。顾秀玲等[9]以DSA结果为对照，分析3D-TOFMRA对411例颅内动脉瘤诊断准确性，结果显示，从患者方面评估3D-TOF-MRA对颅内动脉瘤的诊断准确率、灵敏度和特异度分别为97.6%、99.2%和94.4%，从动脉瘤方面评估，其诊断准确率、灵敏度和特异度分别为96.4%、99.3%和96.1%，本研究与其研究结果类似。值得注意的是，本研究诊断灵敏度较高，而特异度稍低，误诊率较高；不同大小动脉瘤检出情况分析提示，3D-TOF-MRA动脉瘤误诊病例主要集中于小型动脉瘤(＜3 mm)及中型动脉瘤(3～5 mm)，且小型动脉瘤更多。既往刘红阳等[10]发现，3D-TOF-MRA对于直径≤3 mm的微小动脉瘤存在一定误诊及漏诊率；林伟等[11]研究发现，3D-TOFMRA对直径＞3 mm的动脉瘤诊断准确性显著高于直径≤3 mm动脉瘤。这一结果提示在进行3D-TOFMRA检查示，需特别注意微小动脉瘤的误诊及漏诊。

本研究中3D-TOF-MRA方法检查误诊的6枚动脉瘤中4枚动脉瘤为血管迂曲与大脑中动脉或颈内动脉分支血管迂曲重叠，被误诊为动脉瘤；1枚位于后交通动脉，误诊原因为圆锥顶端血管较细，在3D-TOFMRA上未能显示，误诊为动脉瘤；1枚为后交通动脉虹吸管处弯曲，导致误诊。此外，本研究有2例漏诊病例，分别位于左侧颈内动脉及后交通动脉，漏诊原因均为血流信号缺失而被误诊为圆锥，与既往报道的3D-TOF-MRA误诊病例[12-13]类似，提示小动脉的诊断及血管起始部位隆起、血管迂曲是造成误诊漏诊的主要原因。此外，3D-TOF-MRA成像时间较长，受检者需保持安静状态，依从度较差的患者往往成像质量较差；3D-TOF-MRA的成像原理为流入增强效应，因而部分血流缓慢处如大动脉周边及细小动脉较难显示，而血管转弯处等涡流影响较大，同样可造成信号丢失，导致血管充盈不全[14]。这些因素也可能是造成误诊及漏诊病例较多的重要原因。

3D-TOF-MRA在颅内动脉瘤诊断方面有较高诊断效能，临床应用时应注意其在微小动脉瘤方面的诊断。