关节镜治疗膝关节外侧盘状半月板损伤的临床疗效及术后疼痛的危险因素

安徽医科大学第一附属医院（合肥230022）

正常人体结构中膝关节半月板形状为新月状，如半月板发生异常改变，其形状也会出现变化，主要表现为盘状或环形[1]。盘状半月板属于半月板的一种异常形态，其主要表现为半月板体部肥大呈圆盘状，盘状半月板多发生于外侧，内侧罕见[2]。盘状半月板的异常形态限制其活动性，因此，患者在进行膝关节活动时，受剪切应力作用容易发生撕裂，并因此而导致软骨损伤。随着外侧盘状半月板对膝关节生物力学负荷影响研究的开展，有观点认为外侧盘状半月板与膝关节骨关节炎（osteoarthritis，OA）存在相关性[3]。目前临床对于盘状半月板的病因仍在探讨之中，且对其分型也无统一标准。本研究使用较为常用的Watanabe分型，即根据其覆盖胫骨平台面积大小，分为Ⅰ型（完全盘状半月板）与Ⅱ型（不完全盘状半月板），还有比较特殊的Ⅲ型（Wrisberg型），其与胫骨平台间无冠状韧带附着，仅靠Wrisberg韧带保持稳定，故稳定性最差[4]。虽然临床大多数确诊的外侧盘状半月板损伤患者主要表现为疼痛、关节弹响、关节绞索、股四头肌萎缩等，但上述症状缺乏特异性，因此最终确诊仍需要依赖影像学检查和关节镜；而早期治疗的开放性手术由于创伤大、愈合慢以及恢复差等缺点而逐渐被摒弃[5]。

随着微创技术以及影像学诊断设备的更新与进步，关节镜技术在临床膝关节外侧盘状半月板的诊疗中获得了广泛应用[6-7]。其不仅具有创伤小、出血少、并发症少以及恢复快等优势，而且还能够最大限度地保留健康的、未损伤的半月板组织；此外术者通过关节镜能够清晰观察患者的损伤部位、范围以及类型，做出合理的判断，并选择相应的手术切除方式和修补方式[8]。虽然关节镜手术目前获得了广泛的关注和重视，但随着人民群众对手术质量和术后恢复期望度的提高，如何有效减轻和降低关节镜术后疼痛成为当下亟待解决的关键问题[9]。为此本研究根据患者术后有无疼痛分为术后疼痛组、术后无痛组，整理、分析并比较两组患者的一般资料及手术资料等，对外侧盘状半月板损伤关节镜术后疼痛的相关因素进行分析比较，并采用Logistic回归分析法对术后疼痛的独立危险因素进一步分析探讨，为临床相关治疗和对症处理提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2015年1月～2017年12月间来我院行关节镜下治疗的60例膝关节外侧盘状半月板损伤患者作为研究对象，年龄最小12岁，最大65岁，平均年龄35.12岁；病程：0.5～15年，平均26.34个月；外伤12例（20%），退变48例（80%）。51例患者接受MRI检查，结果显示外侧盘状半月板外部、内部或表面的高信号，其中报告外侧盘状半月板47例，疑似外侧盘状半月板4例。一般资料详见表1。

表1 研究对象的一般资料（n=60）

1.2 临床表现

膝关节外侧盘状半月板损伤多无明显临床特异表现，其中急性半月板撕裂患者多因交锁致膝关节强迫体位，陈旧性半月板损伤患者多合并股四头肌萎缩、反复关节积液等。其余临床情况详见表2。

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表2 研究对象的临床表现

1.3 分类标准

按照外侧胫骨平台覆盖的程度及后方半月板胫骨附着是否正常，参照渡边正毅Watanabe分类，将损伤类型分为完全型外侧盘状半月板（Ⅰ型）、不完全型外侧盘状半月板（Ⅱ型）、Wrisberg韧带型外侧盘状半月板（Ⅲ型）[10]。

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完全型外侧盘状半月板（Ⅰ型）：即半月板完全覆盖外侧胫骨平台，与后关节囊相连，呈圆盘状或方形，厚而大，内侧部分存在，有时厚达8 mm，半月板的外缘和内侧厚度相差很少。

不完全型外侧盘状半月板（Ⅱ型）：即半月板不完全覆盖外侧胫骨平台，但呈盘状，且厚度及宽度均较正常者大，亦与后关节囊相连，内侧游离缘有双凹陷的切迹，两凹陷之间还有一凸出朝向关节中心。

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1.4 病例筛选

纳入标准：（1）影像学检查明确，且发病均为单外侧半月板损伤；（2）首次接受手术治疗；（3）知情本研究并签署知情同意书。

所有患者经关节镜治疗术后6个月的Lysholm膝关节评分均值为91.98±3.26分，较术前的67.18±5.22分明显提高，差异具有统计学意义（t=31.213，P＜0.05）；术后12个月的Lysholm膝关节评分均值为92.22±3.30分，亦较术前显著提高，差异亦具有统计学意义（t=31.407，P＜0.05）。

1.5 手术方法

1.5.1 术前检查

所有患者均择期行关节镜下治疗，术前进行详细体格检查，完善各项检查以明确诊断，排除相关手术禁忌症，明确手术指征[11]：①就诊前存在持续的疼痛史及交锁病史；②临床查体存在明显关节局限性压痛及关节活动受限，临床半月板试验呈阳性；③经病情询问及体格检查排除其他病痛原因，制定手术方案，明确术中手术方式，提前预测并分析术中可能遇到的难点，做好术前相关准备。

1.5.2 手术适应症选择

即便眼下小涵受伤的夜晚，小涵也是不愿拖累他的。必不可少的关心之后，他更愿意回到缠绵的客房——他的田地——里来。

（2）完全切除术手术适应证：关节囊缘广泛的撕裂，包括韧带型。

（3）部分切除成形术手术适应证：外侧盘状半月板边缘完整，特别是与滑膜交界处。

本组病例分别采用外侧盘状半月板全部切除术与部分切除成形术。

在建筑工程地下结构设计中，由于不同的施工地域的地质情况不同，因此，设计者需要对周围环境和地质条件进行全面的勘察，并计算对勘察数据进行分析和研究，为后续设计工作提供数据依据。另外，还要充分考虑通风情况，防止各种不良地质导致的质量隐患[1]。

1.5.3 手术入路

连刀锋的轨迹都看不清楚，这便意味着，自己连最基本的防守都做不到，自己身体的某个部位，很可能在接下来的交锋中，毫无察觉地被对方扯碎，而自己却只能后知后觉。

组内36例不完全型外侧盘状半月板中，水平裂10例，纵裂9例，斜裂10例，放射状裂7例，行完全切除术17例，部分切除成形术19例；23例完全型外侧盘状半月板中，水平裂12例，纵裂5例，斜裂4例，放射状裂2例，行完全切除术12例，部分切除成形术11例，1例Wrisberg韧带型均为斜裂，行完全切除术。

1.5.4 手术方式

接下来的短信，“诗的妾”告诉高潮自己明天要到上海、杭州等地出差，时间大概十多天，出差在外少不了寂寞，安排高潮每晚都要上QQ，每晚都要嘿咻，免得高潮趁自己出差期间偷偷去吃野食。高潮回短信说，现如今银行转账、购买东西这么复杂的事情都可以足不出户，在电脑前轻松搞定了，老婆你走得多么远，也走不出我的键盘，我就在网上向你夜夜交公粮，叫你天天做新娘，一边出差，一边出轨，公私兼顾啊……

关节镜下采用前内侧入路置入刨削刀以清理增生滑膜。

半月板切除术：明确撕裂口具体位置及撕裂类型，当后体部纵裂且裂口较大时，可先将半月板游离部分予以前移，沿其外侧缘使用钩刀前向扩大裂口并借助推刀延至前角处。切除方法分为整块切除、逐块切除，即取膝关节“4”字位，对内侧稍加压以使外侧关节间隙张开，整块切除时自前内侧置入关节镜，自前外侧置入钩刀及篮钳，将待切除部位由后至前逐层将半月板钩开，采用专用剪刀分别向前后方延长，使用蓝钳咬断前后角；逐块切除时由前外侧置入关节镜，采用篮钳逐块咬除切除部位。其中对Wrisberg韧带型患者或关节囊广泛撕裂患者，如在成形术中见其保留的边缘不稳定，可视情况行全切术。成功切除严重损伤半月板及周边软组织后，采用负压吸引装置将关节内的碎屑予以清除，使用无菌生理盐水对关节腔进行反复冲洗。

半月板部分切除成形术:首先采用专用半月板剪在待切除部位与拟保留部位之间剪一1 cm左右的裂口，其中对不完全型患者可采用反咬钳对其前角做部分切除，然后采用咬钳由前至后、由外至内对半月板中部做部分切除，仔细观察并确定外侧盘状半月板后部破裂情况及保留边缘的稳定性，由前外侧入路置入关节镜，由内侧入路置入篮钳，对残留半月板予以修整以恢复其正常形态，保留边缘宽度一般为6～8 mm，具体视术中患者半月板类型、破裂部位、形态、范围、边缘稳定性及外间隙各结构间吻合情况确定，以探针探查半月板是否稳定；最后切除近关节囊的水平裂上或裂下部分以保证保留边缘连续且光滑，采用离子冷凝刀对其边缘予以修整以保持其呈“C”形结构。为了进一步确定成形后半月板的稳定情况，临床行McMurray试验检查其阴性情况。术者在以上术中操作时应注意对患者前后角附着点及膝横韧带、板股韧带加强保护，同时反复屈伸膝关节以保证腔内敷布均匀。术毕依次检查髌上囊、内外侧间沟、内外侧间室残留组织存在情况并及时予以彻底清除，采用生理盐水对关节各腔予以冲洗直至冲洗液清晰为止。依次退出关节镜及各辅助器械，关闭并缝合手术切口。

术日，患者入室于指导下取仰卧体位，行股神经、股外侧皮神经及闭孔神经阻滞+膝关节浸润麻醉或腰麻，膝关节屈曲90°，采用标准膝前外侧及前内侧关节镜入路方式置入关节镜，置入成功后打开冷光源，依次检查髌上囊、髌股关节、侧间沟（室）、髁间窝等各腔室情况，仔细观察并明确半月板破裂部位、破裂大小、类型及损伤程度等，依据检查结果确定手术方式及切除范围。

1.5.5 术后处理

二是严格开发利用监管。完善土地开发利用全覆盖的监管机制，全面落实动态巡查制度，第一时间发现闲置土地苗头、第一时间督促企业开工建设、第一时间对涉嫌闲置的土地进行调查认定、有效处置，确保土地资源及时、高效利用。

1.5.6 术后康复

术后根据患者个体情况及不同手术方式针对性地给予术后康复指导及训练是术后康复及预后的关键，康复训练原则上以提高膝关节肌力、降低髌股关节压力为原则，尽可能减轻关节负荷，最大程度促进创面愈合。多数患者术后24 h即可鼓励并指导其开展系列功能锻炼及康复训练[12]：术后第1 d指导患者平卧下绷紧大腿，行股四头肌收缩锻炼以防止长期卧床发生肌肉萎缩；术后第2～3 d开展床旁屈膝及踝训练，主要对患者胫前肌群及小腿三头肌予以锻炼以避免下肢静脉血栓的形成；术后第3 d即开展压腿运动以锻炼患者的关节活动度；术后第5 d鼓励并指导患者循序渐进扶拐进行床下轻度活动，以上功能康复训练每次10～15 min，3次/d。术后拆线后可去拐行走。

1.6 观察指标与评定标准

1.6.1 手术疗效

①观察并评价所有患者术前、术后12个月关节疼痛、关节弹响、屈伸受限、关节绞索、打软腿、McMurray征等临床症状改善情况。②采用Lysholm膝关节评分法对患者术前、术后6个月、12个月的膝关节功能进行评价[13]。③参照Lysholm评分及分级标准对所有患者术后临床治疗效果进行评定：以Lysholm评分≥87分视为优；以77～86分视为良；以67～76分视为可；以不足66分视为差，临床优良率=（优+良）/总病例数×100%。④观察并统计所有患者术后并发症发生情况，具体包括术后感染、关节积血、麻醉并发症、血栓栓塞性疾病、韧带损伤、神经损伤、器械断裂、骨折等。

1.6.2 危险因素分析

根据患者术后48 h的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）结果，将其中VAS得分＞5分视为术后疼痛组，≤5分视为术后无痛组，分别整理并分析两组患者的一般资料及手术资料等，一般资料包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、病程、损伤原因、损伤部位、有无关节软骨损伤等，手术及术后资料包括手术方式、术后是否冷敷、术后开始负重时间、术前术后Lyscholm评分等，对外侧盘状半月板损伤关节镜术后疼痛的相关因素进行比较分析，探讨危险因素。

1.7 统计学方法

本次研究所有结果数据均采用SPSS19.0 for Windows进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，均数±标准差（±s）表示计量数据，采用t检验，采用Logistic回归分析法对术后疼痛的独立危险因素进一步分析，以P＜0.05为具有统计学意义。

Wrisberg韧带型外侧盘状半月板（Ⅲ型）：即半月板结构方面前后宽窄与正常半月板接近，只是中央部分较正常半月板明显增宽，半月板不与后关节囊相连，仅以Wrisberg韧带相连。

2 结果

2.1 手术结果

60例膝关节外侧盘状半月板损伤患者行关节镜下手术治疗，术中未有严重或明显并发症情况发生，所有患者均于术后10～12 d拆线康复出院，出院后嘱患者医嘱下持续进行针对性的功能康复训练以提高手术效果，术后4周连续注入玻璃酸钠，1支/次，1次/周。所有患者术后均随访至少12个月。

2.2 手术效果

2.2.1 临床症状改善情况

外部验证。对新考察的①萘、②苯甲酸甲酯、③苯甲酸乙酯、④苯乙酮、⑤二苯醚、⑥肉桂醇、⑦溴苯、⑧苯甲酸苄酯8种有机物，使用高效液相色谱实验测定正辛醇/水分配系数，使用上述软件计算6项参数。参数计算值、响应预测值、实验值见表2。

60例患者术后临床症状均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 60例患者术前术后各临床症状改善情况比较（例，%）

2.2.2 术前术后Lysholmsholm膝关节评分改善情况

排除标准：（1）严重肝肾功能、凝血功能异常及其它严重器质性疾病患者；（2）术前关节畸形患者；（3）膝关节软组织严重损伤患者；（4）合并骨代谢疾病、血液系统疾病及膝关节退行性病变患者；（5）骨髓疾病史、下肢手术史、膝关节手术史患者；（6）术前6个月内有骨代谢药物服用史患者；（7）恶性肿瘤患者；（8）其它不符合手术指征患者。

鲁氏酵母菌(Zygosaccharomyces rouxii)是传统豆酱、酱油生产过程中能够产生风味的微生物，耐盐性强；产醇类、糖醇类及呋喃酮类风味物质，并与乳酸曲的代谢产物发生反应[1]，利于香气的形成；能将谷氨酰胺酶转化为底物生成谷氨酸，增强鲜味，对发酵后熟阶段中香气成分的产生具有至关重要的作用[2]。

2.2.3 术后临床疗效情况

60例患者术后膝关节等级评价统计显示，优34例，良16例，可8例，差2例，临床优良率83.33%（50/60）。

2.2.4 不同类型不同手术方式患者临床疗效情况

不完全型和完全型患者接受完全切除术和部分切除成形术的优良率情况，以及1例Wrisberg韧带型完全切除术后的优良率情况，见表4。

表4 不同类型不同手术方式患者临床疗效情况（例，%）

2.2.5 术后并发症情况

组内患者术后发生1例膝关节内血肿明显，临床行穿刺抽液处理后肿胀逐渐消退。组内患者术后未发生感染、麻醉并发症、血栓栓塞性疾病、韧带损伤、神经损伤、器械断裂、骨折等严重并发症情况。

（1）次全切除术手术适应证：撕裂在外侧盘状半月板周缘，横裂、水平裂延伸到半月板边缘。

手术切口采用棉垫常规加压包扎减少出血，腔内常规注射玻璃酸钠，膝关节使用冰袋冷敷4～5 h以减轻组织肿胀，术后严密观察患者各项生命体征变化情况，对于术中出血较多或使用止血带时间较长的患者，术后12 h给予肌注低分子肝素钠以避免术后下肢血栓的形成，常规给药抗生素行抗感染治疗2～3 d，严密观察关节肿胀及关节积液情况，必要时可行关节穿刺抽液处理。

2.2.6 两组术前术后Lyscholmcholm评分比较

两组患者术前Lyscholm评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后Lyscholm评分均较术前明显提高，且术后无痛组评分明显高于术后疼痛组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术前术后Lyscholm评分比较（例，%）

2.3 关节镜术后疼痛的危险因素分析

2.3.1 术后疼痛组与术后无痛组的单因素分析

60例患者术后疼痛9例，将其作为术后疼痛组，将术后无痛的51例作为术后无痛组，分别对两组患者的性别、年龄、BMI、受伤至手术时间、损伤原因、损伤部位、关节软骨有无损伤、手术方式、术后是否冷敷、术后开始负重时间等资料进行分析、比较。结果显示两组患者在年龄、关节软骨有无损伤、术后是否冷敷、术后开始负重时间等因素上存在明显差异（P＜0.05）。见表6。

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“中国梦”的实现需要坚持中国特色社会主义理论体系、弘扬民族精神、凝聚中国力量，并大力政治、经济、文化、社会、生态文明这“五位一体”建设〔15〕。优秀传统文化就属于文化这一范围，面对此种情况，教师要想在大学思想政治教育中顺利引入“中国梦”思想教育，就需要以思想政治课程为基础融入优秀传统文化具体可以从以下两个方面入手：一方面，大学教师需要对思想政治课本进行创新，在课本中添加优秀传统文化，保证教材的与时俱进，为后续教学奠定基础。另一方面，大学教师需要紧跟时代发展情况，在思想政治教材中融入国家时事政治，在大学生思想政治教育的基础上，提高大学生爱国情怀，为大学生全面发展奠定基础。

表6 术后疼痛组与术后无痛组的单因素分析（例，%）

2.3.2 影响术后疼痛的Logisticistic回归分析

对术后无痛组与术后疼痛组两组单因素分析中P＜0.05的年龄、合并关节软骨损伤、术后开始负重时间＜7d、术后未冷敷等因素进一步行多因素Logistic回归分析，结果显示，患者高龄、术前合并关节软骨损伤、术后未冷敷、术后开始负重时间＜7d等均与膝关节盘状月半板损伤患者关节镜治疗术后疼痛存在明显相关性，是患者术后疼痛的高危因素。见表7。

表7 膝关节盘状月半板损伤患者关节镜治疗术后疼痛的Logistic回归分析

3 讨论

本研究对60例膝关节外侧盘状半月板损伤患者行关节镜下手术治疗，并在术前均利用关节镜对患者半月板损伤进行了具体的分类，术者根据分类的结果对患者采取与之相适应的镜下操作[14]，结果术中未有严重或明显并发症情况发生，所有患者均于术后10～12 d拆线康复出院。术后膝关节等级评价优良率达到了83.33%，术后6个月、12个月的Lysholm膝关节评分均值明显高于术前（P＜0.05）。这与Asik等[15]的研究结果相一致，显示了关节镜在治疗膝关节外侧盘状半月板损伤中的临床价值，不仅能够使得患者各项临床症状获得了极大的改善，而且确保了膝关节活动功能的逐渐恢复[16-17]。

虽然关节镜治疗膝关节外侧盘状半月板损伤效果显著，但由于关节镜仍然属于有创手术，而且大多数患者年龄偏大且有合并症，因此术后并发症的风险较高[18]。鉴于此，本研究在术后除了常规应用抗生素以防止感染，还通过加强术后伤口管理并通过加压包扎的方式来有效减少出血，术后及时用冰袋对膝部进行4～6 h的冷敷来避免或减轻关节的出血和组织肿胀；对于部分术中止血带使用时间长的患者则在术后12 h肌注低分子肝素钠预防下肢血栓等措施，从而有效预防并发症的出现[19]。此外，关节镜治疗术后患者还普遍存在疼痛感，这种并发症的出现一方面加深了患者的心理应激状态，导致患者出现烦躁、紧张、恐惧以及抑郁等负性心理情绪；另一方面由于疼痛使患者对关节镜的治疗效果产生质疑，影响患者的治疗依从性和遵医行为。因此，加强此类患者术后疼痛的危险因素分析，从而有效避免或降低患者疼痛感，对于改善患者治疗效果和术后恢复都能起到积极的促进作用[20-21]。

以SPSS21.0统计软件包进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究结果显示：患者高龄、术前合并关节软骨损伤、术后未冷敷、术后开始负重时间＜7d等均与膝关节盘状半月板损伤患者关节镜治疗术后疼痛存在明显相关性，是患者术后疼痛的高危因素。分析如下：随着年龄的增长，尤其是高龄患者，由于自身器官和机能的衰退，再加上病情的迁移以及各种合并症，患者的体质较差，免疫功能较弱，因此在接受关节镜治疗后，患者营养摄入不足以及体质孱弱，对疼痛的敏感度显著增加；此外，高龄患者的理解和认知能力下降，对术后出现的疼痛感往往表现为紧张和恐惧，进一步降低机体疼痛的阈值；而且高龄患者的血液循环功能变差，导致损伤部位的修复能力较弱，延长了患者的术后恢复[22]。术前合并关节软骨损伤使得关节镜操作难度增加，尤其是软骨的损伤和修复使得膝关节内空间更加有限，因此术者在利用关节镜进行相关操作时容易造成额外损伤，不利于患者的术后恢复，同时也导致患者出现术后疼痛[23]。术后冷敷的目的在于有效减少关节血肿和组织水肿的发生，若关节内出现血肿或组织水肿，必然会导致手术部位出现挤压从而刺激神经组织引起疼痛等不适感。术后负重不宜过早进行，术后过早进行负重练习，会导致患者半月板出现再次裂伤或造成移位，并因此而使得患者的疼痛感更为明显[24]。

4 结论

临床使用关节镜治疗膝关节外侧盘状半月板损伤，操作创伤小、术后关节功能恢复快、并发症少，安全可靠。但高龄、术前合并关节软骨损伤、术后未冷敷、术后开始负重时间＜7d是造成患者术后疼痛的主要危险因素，临床在对患者进行关节镜治疗时需要根据患者的实际情况进行相应的预防和对症处理。