乳腺相关筋膜及其在外科临床中的意义

曹旭晨

（天津医科大学肿瘤医院乳腺一科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤防治重点实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

解剖是外科手术的基础，熟悉解剖利于手术。乳腺外科亦是如此，但乳房的解剖相对简单。本文论述的筋膜在乳房手术的价值似乎微乎其微，并常于根治性手术中被去除，而被忽略。微创外科的进展与腔镜技术的应用，使筋膜的重要性日益凸显。然而，筋膜在乳腺手术中的价值依然如故。乳房再造手术的出现，也未提升筋膜的价值。

精准治疗的概念，临床经验的积累，医师与病人对再造乳房外观的共同要求，使笔者进一步研究、复习文献，探讨得失，总结取舍，对筋膜在乳腺外科中的价值有了更深刻的理解，在此与同道分享，以利共同提高。

筋膜的概念与胚胎发育

筋膜起源于中胚层。乳腺起源于外胚层，通常认为乳腺由汗腺组织分化而来。其沿着腋窝到腹股沟，在浅筋膜中发育。胸部筋膜分为浅筋膜和深筋膜。乳腺位于皮肤浅筋膜浅层与深层之间。胚胎第4周，受遗传和激素调控的影响，乳腺嵴处的外胚层局部增厚，胚胎第5周时形成乳芽。之后乳芽向深部生长，并逐渐形成第二乳芽和乳腺小叶。胚胎12周后第二乳芽继续生长发出分支，形成连接腺叶和乳头的放射状网路。

乳腺手术相关的筋膜解剖

一、浅筋膜的解剖结构

（一）浅筋膜浅层

浅筋膜的浅层位于皮下脂肪组织中。锁骨下区的浅层筋膜极薄，与胸大肌筋膜紧密相连，向下、向外分别延续为腹壁及胸壁皮下脂肪结缔组织，向内与对侧浅筋膜浅层延续。浅筋膜起源于乳腺上极的第2肋水平，在第4肋水平以上连续而清晰，在乳晕下方逐渐消失（见图1）[1]。乳房下极的筋膜在矢状面上呈放射状三角形结构，被称为“三角聚集筋膜”。其基底位于第5肋骨骨膜（胸大肌与腹直肌交界处），扇形放射状直接与乳腺下极的真皮层相连。该筋膜大部分位于乳腺下皱襞，此处无浅筋膜浅层结构。在乳腺下皱襞下方1 cm处，乳腺Scarpa筋膜出现。此处有一些水平分布的筋膜连接腹直肌筋膜和表皮。

图1 乳腺筋膜

也有部分相反观点。Beer等[2]对62例行乳腺缩乳术的切除标本进行组织学研究，发现44%的病例未见浅筋膜浅层，而在有浅层的病例中，42%不连续，且浅筋膜浅层与表皮之间的距离也并非恒定不变（见图2）。但这是对缩乳标本的研究，难以反映乳腺的整体情况。

图2 浅筋膜浅层与表皮之间的关系

（二）乳头乳晕复合体处的浅筋膜

对乳头乳晕复合体处的浅筋膜结构的研究很少。Komiya等[3]研究发现乳房浅筋膜浅层在乳晕下延续，至距离乳头平均1 cm处明显增厚，并反折。显微解剖可见此处浅筋膜浅层由含有平滑肌的胶原弹力纤维组成，在增厚的反折处包绕乳管、神经及血管系统（见图3、4）。

图3 乳晕处的筋膜结构

图4 组织学检查发现皮下脂肪层有一层致密的纤维束，其在乳头下方反折

（三）Cooper韧带

乳腺的筋膜包绕乳腺小叶形成小叶间隔，即Cooper韧带，向后连于胸肌筋膜，向前连于皮肤，对乳腺组织和脂肪组织起支持作用，并保持其弹性、硬度和外形。使乳腺既在皮下有一定的活动度，又在直立时不至于明显下垂。

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（四）浅筋膜深层

浅筋膜深层位于整个乳腺腺体的后方。浅筋膜浅层与深层包绕整个乳腺腺体。浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间，组织疏松呈空隙状，称乳房后间隙（见图5）。其可使乳房在胸壁上有一定的活动度。

图5 乳房后间隙

二、深筋膜的解剖结构

胸部的深筋膜即胸固有筋膜分为两层。

浅层遮盖于胸大肌表面（胸大肌筋膜）（见图6），向上附着于锁骨骨膜，内侧与胸骨骨膜结合，外侧移行于覆盖前锯肌的筋膜，向下移行于腹直肌筋膜。

图6 胸深筋膜浅层

深筋膜浅层在三角肌、胸大肌三角处及胸大肌下缘处与深筋膜深层结合（见图7），向后越过腋窝底部，在背阔肌前缘处，移行于背部筋膜，并在腋窝部形成浅层腋筋膜。浅层腋筋膜内侧与前锯肌相连，外侧与臂筋膜延续。

深筋膜深层位于胸大肌深面，在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌，并与肩胛下极筋膜相连。此处筋膜较薄，向下逐渐增厚。深筋膜深层向上分两层，包绕锁骨下肌形成锁骨下肌鞘，然后附着于锁骨骨膜。向下也分为两层，从前、后两面包绕胸小肌，形成胸小肌鞘。胸小肌以上部分称为锁胸筋膜。胸小肌内侧缘部形成一个圆形空隙，胸肩峰动脉的胸肌支和胸前神经的分支由此穿出至胸大肌，头静脉和淋巴管则由此进入腋腔（见图8）。此筋膜内侧缘纤维粗厚如镰状韧带，即为自锁骨跨过第1肋间分布到第2肋间的筋膜。深层筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。

图7 胸深筋膜浅层和深层的关系[4]

图8 胸深筋膜深层

腋筋膜由胸深筋膜深、浅两层在腋底部分融合而成，中央部分较薄，周缘部分较厚。中央部分有许多血管、神经及淋巴管穿过，因上面有许多小孔，所以称为筛状筋膜。胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜小孔，进入腋窝内。乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。

三、乳腺周围相关韧带

Matousek等[1]发现，乳腺内侧筋膜（胸骨旁韧带）较致密，其连接胸骨骨膜和局部表皮形成乳沟（见图9）。乳腺上极第2肋水平以上存在“锁骨韧带”这一筋膜结构，分为浅层和深层。锁骨深韧带直接从锁骨发出，穿过胸大肌肌间沟连接于乳腺上皮。乳腺外上方的筋膜与胸大肌筋膜融合形成“胸大肌外侧韧带”，此韧带起到固定乳腺外上方的作用（见图10）。乳腺外下方的筋膜与胸大肌筋膜、胸小肌筋膜、前锯肌筋膜融合形成“胸外侧融合筋膜”（见图11）。其延续于胸小肌筋膜形成“胸小肌悬韧带”。

图9 胸骨旁韧带

图10 胸大肌外侧韧带

图11 胸外侧融合筋膜

筋膜及韧带的临床意义

一、非整形时代筋膜及韧带的意义

（一）诊断意义

乳腺病变一旦侵犯Cooper韧带，韧带的收缩作用就可引起局部凹陷，即酒窝症，是诊断乳腺癌的重要临床特征（见图13）。

图12 乳腺下极的三角聚集筋膜和乳房下皱襞

图13 酒窝症

（二）麻醉意义

局部浸润麻醉为乳腺良性病变手术的基本操作。局部浸润麻醉时，找到浅筋膜深层与胸大肌筋膜之间的乳腺后间隙是保证麻醉效果的关键（见图14）。

图14 局部浸润麻醉

（三）手术意义

1.分离皮瓣：分离皮瓣是乳腺癌改良根治术的首要步骤，既要遵循无瘤原则，又要保证皮瓣血供。手术刀在皮下潜行分离（见图15），解剖层面应在浅筋膜的浅层，既减少术中出血，又降低癌细胞扩散的概率。Torresan等[5]发现皮瓣厚度＞5 mm的病人更易残留乳腺皮下腺体或病灶（见图16）。

2.解剖标志：寻找腋静脉是乳腺癌改良根治术最重要的步骤，而喙锁胸筋膜为其解剖标志。打开喙锁胸筋膜，可见舌状脂肪覆于腋静脉表面。分离舌状脂肪，即可显露腋静脉。

图15 皮瓣游离方法（从外能看见手术刀的动作）

图16 乳腺真皮、皮下脂肪组织和乳腺腺体

3.淋巴结清扫：第三水平淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术的难点，由于解剖位置较深，难以显露术野。Kodama法从胸大肌肌间沟进入，打开锁胸筋膜，便可直视下清扫此处淋巴结（见图17）。

二、整形时代筋膜及韧带的价值

（一）减少瘢痕

乳晕切口一直被认为是乳房整形瘢痕最小、最美观的切口（见图18）。乳晕处浅筋膜在此反折、增厚。Lockwood[6]的研究认为，用不可吸收缝线缝合乳晕区皮下浅筋膜层可减少瘢痕增生。

（二）维护外观

乳腺的筋膜韧带围绕乳房形成环状结构（见图19），对支撑、保持乳房自然形态起重要作用。

环状结构为：①乳腺上极的“锁骨浅韧带”和“锁骨深韧带”；②乳腺内侧的“胸骨旁韧带”；③侧方的“胸小肌悬韧带”和“胸外侧融合筋膜”；④乳腺下极的“三角聚集筋膜”。

图17 Kodama法乳腺癌改良根治术

图18 乳晕切口

图19 乳腺的筋膜韧带围绕乳房形成环状结构

乳房下皱襞结构的保留对于维持乳房下部形态至关重要，有利于乳房假体置入后形成良好的乳房下部轮廓及形态。Nanigian等[7]的研究证实，乳房下皱襞始终位于胸大肌下缘以下。如完全剥离乳房下皱襞，将会彻底破坏胸大肌起点下段的结构，导致胸大肌松解，支撑作用消失，假体下移。乳房下皱襞以下罕见乳房腺体组织，故保留乳房下皱襞不违背肿瘤安全性原则。

相对于“看不见的”乳房下皱襞，“看得见的”乳沟对于美观更重要。但以往常忽视其重要性。术中保留胸骨旁韧带的完整性，避免向中线方向的过度分离，有助于乳房再造形成更自然的乳沟形态。

以往乳房再造手术似乎一直忽视了乳房上部的重要性。通过对锁骨深韧带解剖的理解，术中注意保留其完整性，有助于维护乳房上部及腋尾部自然平滑的轮廓，进一步实现良好的外观。

（三）覆盖假体

乳房再造手术中，胸外侧融合筋膜的作用至关重要。既可直接利用完整的筋膜覆盖假体，又可分离该筋膜，利用双平面法进行乳房再造（见图20）。该筋膜可提供一个充满弹性、柔韧性和更大的假体囊腔；同时又将假体与腋窝腔隔开，以减少感染和血清肿的风险，有助于防止假体包膜挛缩。不但有助于保护血供，还对维持乳腺外下皱襞及外侧轮廓起到关键作用。

图20 双平面假体乳房再造术

乳房再造手术中，可保留胸大肌筋膜。Dalberg等[8]的研究证明，对于早期乳腺癌，保留胸大肌筋膜对术后的局部复发率和生存率无明显影响。保留胸大肌筋膜的完整性有利于防止术后假体外露、感染等并发症的发生。

结 语

微创外科的进展、腔镜技术的进步，促使功能解剖学的出现。筋膜被赋予更深层次的作用与意义。虽然筋膜的价值在乳腺手术中不及腔镜手术中重要，但仍带来了惊喜。对筋膜解剖的深入了解，不仅有利于传统手术技巧的提高，同时推动乳房再造手术的进一步发展，使更逼真、完美的乳房再造成为可能。避免其他非自体覆盖材料所带来的不良反应。

重视细节，但切记不可矫枉过正。筋膜与皮肤、脂肪、肌肉之间存在着密切的关系，不应忽视人体系统的整体性。所以，要以整体的观念理解现有的解剖知识，从宏观到微观、整体到局部，深入认识筋膜及其意义，以利于手术水平的提高。