谈勇教授治疗复发性流产验案撷要*

段志颖，谈 勇

南京中医药大学附属医院(南京 210001)

复发性流产 (Recurrent spontaneous abortion，RSA)是指与同一性伴侣连续2次或者2次以上出现妊娠丢失。本病属于“不育”范畴，其发病率约为0.4%～1.0%，占所有妊娠丢失的15%～20%[1]。RSA 的临床表现，当归属中医学“滑胎”等范畴。

中医将本病因病机责之为冲任虚损，胎元不固。其主要在于母体多有肾虚、气血虚弱、血瘀之因素，胎元则由父母先天禀赋决定，先天肾虚精弱，以致胎元不健，易于屡孕屡堕。导师谈勇教授秉承国医大师夏桂成教授重视心(脑)-肾-子宫轴的生殖调节理论，认为复发性流产多因肾虚血瘀、心肾不交、肝肾阴虚所致[2-3]。治疗补虚重在脏腑，去除病理产物多从瘀论治。从事临床妇科及生殖医学工作30余载，对生殖障碍性疾病颇有研究，笔者在读研期间跟师学习，初步总结其治疗RSA的临床经验，并附病案一则，以飨同道。

1 孕前调周，预培其损，交通心肾

心藏神而主血脉，心属火，位于上焦；肾主水,位于下焦。从古籍《素问·评热病论》、《傅青主女科》也可知在经络上胞脉与心肾相连，在功能上相互为用，须心肾相交，阴阳转化协调，消长平衡，使得经血应时以下，经间应时以排卵，在心肾、肝脾共同作用下，产生天癸与气血，使之冲任气血和调，作用于胞宫，依时发生周期性的变化。孕前根据心(脑)-肾-子宫轴的理论，子宫与心肾相连，子宫之藏泻受心肾主宰肾火上承以济心火，心阳下降以熙元阳，升降运动以达交通心肾，坎离相济，同时贯通子宫，形成月经周期生殖节律变迁。当阴阳长消达到一定程度时，即达重阴重阳，阴阳转化之时，心脑共同主宰子宫之泻(开)，使卵子或经血得以正常排出，实际上是排泄达重的阴或阳，经阴消阳长达到平衡。

对于复发性流产类患者，经不调者当先调经，经调方使其内分泌环境得以改善，为寻找 RSA发生病理因素应进一步作相关流产方面的检查：比如夫妻双方免疫因素，男方精液检查，甲状腺功能等相关内分泌检查，叶酸代谢率，凝血功能，抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、蛋白C或S、封闭抗体、同型半胱氨酸等相关免疫检查以及子宫动脉血流的B超检查等等[4-7]。若因他病引起者，当先治他病。比如近年来比较热门的血栓前状态所致RSA，应与阿司匹林或低分子肝素等联合治疗[8-9]；或者抗磷脂抗体综合征(Antiphospholipid antibody syndrome，APS)所致RSA应联合硫酸羟氯喹片治疗[8- 9]。

2 孕后安胎，固肾培元，通因通用

《女科集略》曰“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元。”肾者，静也，主藏精，其为生殖之本天癸之源，“肾精”是人体生长发育中生殖功能的物质基础，其精气盛衰与生长发育和生殖的能力息息相关。固肾培元可从根源上发挥滋养与温煦各脏腑功能的作用从而维持妊娠。导师认为，虽然安胎以固肾为主，如果RSA的发生常兼夹有血栓前状态，属于妊娠同时有“瘀血占据血室”的胎漏、胎动不安，临证虽以出血为主，当有“恶血不祛，新血难安”之虑，当以 “通因通用”为治疗法则，祛瘀生新[10-11]，故常采用寿胎丸加减、胶艾汤加减、玉屏风散加减[12]等治疗。

3 验案举隅

陈某，33岁，0-0-2-0，2019年2月8日初诊，因“末次胚停清宫术2年余，不良妊娠2次”就诊于我科。患者2014年及2016年4月均孕3月余胚停(均未见胎心)2次，遂行清宫术，且均未送绒毛染色体检查。2018年自然周期监测2个周期均未见优质卵泡，现工具避孕中。既往否认其他病史。辅助检查示：免疫相关检查、夫妻双方染色体及男方精液检查均未见异常。MC：14，7-8/28 d，量偏少，色暗红，少量血块，经期轻微腹痛。LMP：01-27，7 d净。刻下：周期第13天，带下不显。B超示：内膜8 mm B，Lf：14 mm×14 mm，Rf：(-)。治以滋阴益肾佐以助阳：川断、菟丝子、炒山药、赤芍各12 g，炒白芍、牡丹皮、茯苓、茯神、生地黄、皂角刺、酒当归各10 g，红花6 g，蒲公英15 g，炙甘草5 g，7剂，予周期调治半年余。

2019年8月30日就诊，周期第12天，带下不显，舌质淡紫苔薄，脉细。辅检：彩超示内膜5.4 mm B，Lf：13 mm×9 mm，Rf：8 mm×6 mm。子宫输卵管造影示左侧输卵管通畅，右侧输卵管极不通畅(末梢弥散欠佳)；叶酸代谢转化能力中等，高同型半胱氨酸风险中等。按补益脾肾论治：灵芝15 g，党参、骨碎补、补骨脂各12 g，木香、川芎各10 g，穿山甲(炮)、红花各6 g等14剂。周期第16天就诊，可见拉丝状带下，舌红苔白腻，脉细弦。彩超示内膜7.3 mm A，Lf：18 mm×14 mm。给予绒促性腺激素5000 IU肌注，血府逐瘀口服液20ml 3次/d口服，次日同房。确认排卵后给予健黄体支持，中药包括菟丝子、白芍(炒)、盐杜仲、茯苓、茯神、覆盆子各12g，续断、紫石英(煅)、木香、槲寄生各10 g，合欢米8 g，14剂，同时给予地屈孕酮片20 mg，3次/d口服。

2019年9月20日“停经33 d，阴道少许褐色分泌物2 d”复诊，结合其2次胚停病史，遂予住院保胎治疗。辅助检查回示：P 29.76 ng/ml、β-HCG 764.1 mIU/ml；产科彩超宫内无回声区(5 mm×5 mm)。综合考虑中药给予益肾安胎治疗：续断20 g，苎麻根15 g，菟丝子、白芍(炒)、枳壳(炒)、地榆炭各12 g，木香、杜仲、槲寄生各10 g、丹参6 g,砂仁3 g(后下)7剂；地屈孕酮片50 mg 顿服；三七粉30 g，3次/d 口服等药物治疗。经治疗患者症状好转，复查免疫及凝血相关检验阴性，予以出院。

2019年10月8日“停经52 d，阴道出血半日”就诊。查孕三项：E21329 ng/L、P 23.73 ng/ml、β-HCG 61946 mIU/ml；彩超示早孕(宫内见一大小约3.8 cm×1.8 cm的妊娠囊，内见胚心搏动)，双侧子宫动脉增高。增予低分子肝素钠 4000 IU/d 皮下注射，以改善微循环。11月12日外院NT示：单胎，胎心搏动正常；胎儿NT厚度1.5 mm和NB长度2.3 mm均未见异常。继服用药同前，2020年4月17日外院产科彩超示孕35周，双顶径93 mm，羊水量正常。目前妊娠状态良好，产科随诊。

按：患者因胚胎停育2次就诊，既往自然周期监测卵泡2次未见优势卵泡，按照月经周期理论，当属经后期阴长缓慢，治以益肾养阴，促进孕卵成熟。经间期滋阴佐活血助阳促优质卵泡排出，黄体期补肾助阳助孕卵着床。患者受孕后，结合其既往2次堕胎史及产科彩超示子宫动脉阻力高，中药治以益肾宁心安胎联合活血化瘀之法(添加低分子肝素钠、阿司匹林肠溶片等)，改善其微血栓状态及子宫内供血情况，预防因缺氧缺血导致胚停。根据国医大师夏桂成教授的“3、5、7”奇数律与养胎的关系，注意妊娠30、50、70 d，甚至90 d左右的胚胎情况，安胎治疗要超过这些关键时点[2]，密切关注其妊娠情况，定期随访。

4 结 语

现代许多医家也认为活血化瘀对于复发性流产的治疗可以取得一定的疗效[10-11]。导师对于复发性流产的调治，重视孕前调理月经周期，使其月经周期规律排卵优质，以达“调周种子”；孕后也注重益肾安胎同时宁心安神、交通心肾，以稳固胎元的基础上采取“通因通用”之法，祛瘀改善妊娠子宫的微循环，以达化瘀助养胎元。常可采用寿胎丸加减、胶艾汤加减、玉屏风散加减[12]等方变通，辅佐一些活血化瘀药物或联合中成药制剂等治疗[13-15]。若免疫相关的复发性流产常采用我院制剂至灵菌丝胶囊联合硫酸羟氯喹片治疗，改善其免疫环境以增加受孕几率。复发性流产患者妊娠后应期筛查，随时调整用药，以助其维持妊娠至足月分娩。