复发性流产患者血液学指标检测分析

宗 璐,骆丽华,栾红兵,孟 晔,汤文娟,郑圣霞

(中国科学技术大学附属第一医院 生殖中心，安徽 合肥 230036)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)在育龄期妇女中发病率约为1%～5%。一般指与同一配偶发生连续2次或2次以上的不足28周的自然流产。生殖道解剖、遗传、内分泌、免疫感染等因素均可引起该疾病的发生。RSA患者大多存在子宫动脉血流阻力增高及血管微血栓状态。白细胞包括粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，在体内具有免疫细胞功能。目前关于早期预测RSA发生的文献报道较少。血常规、凝血项、基础性激素测定是临床上应用最广泛、最经济的实验室指标。目前尚无相关参数结合其他指标建立回归模型早期预测RSA的文献报道。本研究试图通过血常规参数、凝血功能、基础性激素水平、CA-125水平，筛选合适的预测因子，联合女方年龄、BMI，探讨该模型能否提高早期预测RSA的效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年11月～2018年12月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)收治的317例RSA患者作为RSA患者组，女性，年龄(36.06±5.98)岁。纳入标准:符合《复发性流产诊治的专家共识》诊断标准[1]。排除标准:染色体异常或解剖结构异常导致的RSA，妊娠且已采用药物治疗的RSA患者，肿瘤，脾切除术史，高血压及脑卒中等心脑血管疾病，糖尿病等代谢性疾病，系统性红斑狼疮及其他全身性疾病患者。选取2015年11月～2018年12月中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)体检者中有正常生产史、无不良妊娠史的608例健康女性作为对照组，年龄(36.10±5.07)岁，通过病史、血液学指标、B超、心电图等检查排除贫血、高血压、糖尿病等可能影响本研究参数的疾病。两组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)。研究对象均知情同意，本研究通过本院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法 采集研究对象月经第2～3天，空腹静脉血2 mL，乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝，在室内质控合格的前提下，用XN1000血液分析仪及其配套试剂(日本Sysmex公司)检测红细胞计数(RBC)、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、CA-125、基础雌激素(E2)、基础卵泡刺激素(FSH)、泌乳素(PRL)和睾酮(T)。

2 结果

2.1 RSA组与健康人对照组各指标独立样本的t检验比较 RSA组FIB、Hb、WBC、E2较健康人对照组高，差异有统计学意义(P<0．05)。TT较健康人对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 复发性流产发生与其影响因素的二分类Logistic单因素回归分析 以是否流产作为二分类因变量(0=健康对照组，1=RSA组)，各指标量作为自变量分别纳入二分类单因素Logistic分析，筛选变量方法为全变量法。结果显示，FIB、Hb、WBC、E2是RSA发生的危险因素，TT是RSA发生相关的保护因素。详见表2。

2.3 复发性流产发生相关影响因素的二分类Logistics多因素回归分析 将单因素回归中有意义的五项指标纳入二分类Logistic，筛选变量方法为全变量法，多因素Logistics回归结果显示，FIB(OR=1.004，95%CI：1.001～1.007)、WBC(OR=1.172，95%CI：1.051～1.306)、E2(OR=1.003，95%CI：1.000～1.005)值升高是RSA发生相关的危险因素。TT(OR=0.905，95%CI：0.822～0.997)水平升高是RSA发生相关的保护因素。详见表3。

表1 RSA组与健康人对照组各指标结果

指标RSA(n=317)CN(n=608)tP年龄/岁36.063±5.98036.099±5.0730.0900.982BMI/(kg/m2)23.304±3.88923.332±3.4290.1130.910PT/s10.901±1.27310.865±5.2790.1150.909APTT/s29.667±4.76629.644±6.4390.0550.956TT/s17.203±2.04817.630±2.3382.7480.006FIB/(g/L)21.779±70.00011.495±44.7852.7120.007CA125/(U/L)14.923±11.00615.912±8.8751.3630.173HB/(g/L)128.345±9.346126.564±12.9432.3610.018RBC/(×1012/L)4.302±0.3904.346±0.3911.5980.110WBC/(×109/L)6.433±1.4446.110±1.6942.8550.004PLT/(×109/L)232.701±227.281228.498±57.7370.4140.679FSH/(U/L)8.154±4.5128.609±4.3961.2920.197E2/(pg/mL)87.820±232.72758.473±52.1752.9710.003PRL/(ng/mL)17.693±39.75528.878±173.8161.2380.216LH/(U/L)4.936±3.7445.098±3.7570.5340.593T/(ng/mL)1.166±6.8810.741±3.3881.2590.208

表2 RSA发生影响因素二分类Logistic单因素回归分析

指标BS.E.Wald χ2POR95% CI年龄/岁-0.0010.0130.0090.9240.9990.974～1.024BMI/(kg/m2)-0.0020.0190.0130.9100.9980.961～1.036PT/s0.0020.0160.0130.9091.0020.971～1.034APTT/s0.0010.0120.0030.9561.0010.977～1.025TT/s-0.1100.0417.0930.0080.8960.826～0.971FIB/(g/L)0.0030.0015.9980.0141.0031.001～1.006CA125/(U/L)-0.0110.0081.8300.1760.9890.973～1.005HB/(g/L)0.0140.0064.5210.0331.0141.001～1.027RBC/(×1012/L)-0.2860.1802.5190.1120.7510.527～1.070WBC/(×109/L)0.1220.0437.9710.0051.1301.038～1.229PLT/(×109/L)0.0000.0000.1650.6851.0000.999～1.001FSH/(U/L)-0.0240.0191.6550.1980.9760.941～1.013E2/(pg/mL)0.0020.0014.6110.0321.0021.000～1.004PRL/(ng/mL)-0.0010.0020.5420.4620.9990.996～1.002LH/(U/L)-0.0120.0220.2850.5940.9880.946～1.032T/(ng/mL)0.0170.0161.0310.3101.0170.985～1.050

表3 RSA发生影响因素二分类Logistic多因素回归分析

指标BS.E.Wald χ2POR95% CITT-0.1000.0494.1150.0430.9050.822～0.997FIB0.0040.0027.3430.0071.0041.001～1.007HB0.0120.0082.0600.1511.0120.996～1.028WBC0.1580.0558.2280.0041.1721.051～1.306E20.0030.0015.5510.0181.0031.000～1.005Constant-1.6691.3131.6150.2040.189

3 讨论

复发性流产病因复杂，包括遗传性、内分泌性、感染、解剖性、免疫因素。随着生殖免疫学研究的不断深入，人们逐渐确定免疫因素在生殖过程中的重要作用，60%以上的RSA由于免疫系统紊乱所致，约80%原因不明的流产与免疫因素紧密相关[2]。然而，临床上尚缺可提示RSA高危的简易指标。本研究发现RSA患者WBC较健康对照组高，WBC升高和RSA的发生呈正相关，说明WBC的升高可能预示RSA发病风险增加。白细胞是临床上常用的炎症和免疫调控细胞。白细胞介素作为白细胞分泌参与免疫调控的重要细胞因子，IL-17、IL-21和IL-22被报道在复发性流产患者血清中显著升高，TGF-β在复发性流产患者血清中显著降低[3]。T细胞亚群(Th1/Th2/Th17/Treg)异常增殖、分化失衡与妊娠结局也被证实存在着显著关联[4]。这些研究结果均支持WBC与RSA发生相关。本研究发现RSA患者纤维蛋白原(FIB)在RSA患者中高于正常对照，凝血酶时间升高是RSA发生的危险因素；TT在RSA患者中低于正常对照，凝血酶时间升高是RSA发生的保护因素。RSA患者的凝血功能改变较为显著，进而影响机体生理功能状态下胎盘和胎儿血液供应，凝血功能改变是复发性流产发生的危险因素。谢婷、范开蓉等[5-6]通过检测RSA患者的凝血功能指标，发现高凝血栓前状态可增加子宫螺旋动脉及胎盘绒毛血管血栓形成的风险，影响胎盘的血液供应进而增加流产风险。血栓前状态导致RSA的证据等级为Ⅰ级[7]。本研究根据凝血指标二分类Logistics回归相关分析，为临床RSA患者血栓前状态提供新的指标和依据。

RSA与基础性激素水平研究发现：E2在RSA患者中高于正常组，这部分研究结果与多项研究均一致[8-9]。雌激素是女性体内作用最重要的性激素之一，它在妊娠早期的维持上起重要的作用[10]。既往研究表明，雌激素受体在绒毛和蜕膜组织中表达量降低可导致RSA的发生[11]。孕早期E2低水平可抑制孕激素受体(PR)在蜕膜组织中表达，即使孕激素(P)水平正常也不能发挥其应有的生理效应，从而导致蜕膜发育较差、胚胎营养不良而流产或死胎。雌激素受体单核苷酸多态性被证实与RSA发生相关[12]，而本研究中RSA患者基础雌激素水平升高，增加的雌激素是否与雌激素受体作用改变存在相关性及其潜在的致病机制尚需要更加深入的研究。

本研究从临床常用的外周血指标，研究疾病相关的简易诊断指标。本研究发现白细胞计数、凝血功能、基础性激素均对RSA的发病风险诊断有临床意义。TT、HB、WBC、E2指标对预测RSA发生具有一定的临床价值，然而RSA作为原因不明的复杂疾病，尚有其他未知相关因素应纳入后续研究中。