264例急性主动脉综合征临床分析

修亦斌

[摘要] 目的 探討急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）患者的临床特征及预后情况。 方法 收集我院2017年1月～2019年5月急诊抢救室收治的AAS患者的基本资料、临床资料，分析其临床特征及预后情况。 结果 264例AAS患者的平均年龄（58.3±13.6）岁，男女比例3.55∶1，女性的发病年龄明显高于男性（P<0.05）。本组患者中，A型AAD 118例（44.69%），B型AAD 68例（25.76%），IMH 61例（23.11%），PUA 14例（5.30%），IMH并PUA 3例（1.14%）。本组中76.14%的患者出现胸痛症状，63.64%的患者出现胸背痛症状，32.20%的患者出现腹痛症状，少部分患者单独或伴有晕厥、下肢疼痛麻木、呕吐等症状。A型AAD患者D-二聚体、TnT水平均高于B型AAD患者、IMH和PUA患者，差异具有统计学意义（P<0.05）;B型AAD患者D-二聚体水平与IMH和PUA患者比较，无显著差异（P>0.05）;B型AAD患者TnT水平低于IMH和PUA患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。所有患者均经CT、MRI、CTA检测确诊。所有患者共38例在院内死亡，死亡患者TnT、D-二聚体水平明显高于存活的患者，且收缩压更低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 男性AAS患者明显多于女性，且发病年龄较女性小;疼痛是AAS的特征性临床表现;检测D-二聚体及TnT水平有助于对AAS进行分型，但AAS确诊仍需采用CT、MRI、CTA等影像学方法检测;AAS死亡患者主要表现为TnT、D-二聚体水平明显增高，而收缩压降低，医生应重点关注此类表现患者。

[关键词] 急性主动脉综合征;临床特点;D-二聚体;肌钙蛋白T;预后

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）31-0082-04

Clinical analysis of 264 cases of acute aortic syndrome

XIU Yibin

Department of Emergency， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen   361004， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of patients with acute aortic syndrome （AAS）. Methods The basic data and clinical data of AAS patients admitted to the emergency rescue room from January 2017 to May 2019 in our hospital were collected. The clinical characteristics and prognosis were analyzed. Results The mean age of 264 patients with AAS was（58.3±13.6） years old， and the male to female ratio was 3.55：1. The age of onset was significantly higher in women than in men （P<0.05）. In this group of patients， there were 118 cases of type A AAD （44.69%）， 68 cases of type A AAD （25.76%）， 61 cases of IMH （23.11%）， 14 cases of PUA （5.30%）， and 3 cases of IMH combined with PUA （1.14%）. In the group， 76.14% of patients had symptoms of chest pain， 63.64% had symptoms of chest and back pain， 32.20% had symptoms of abdominal pain. And a small number of patients had symptoms of syncope， numbness of lower limbs， vomiting， etc. The D-dimer and TnT levels in patients with type A AAD were higher than those in patients with type B AAD， IMH and PUA， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in D-dimer between patients with type B AAD and IMH， PUA patients （P>0.05）. The TnT level of patients with B-type AAD was lower than that of IMH， PUA patients. The difference was statistically significant （P<0.05）. All patients were diagnosed by CT， MRI and CTA. A total of 38 patients died in the hospital. The TnT and D-dimer levels in the death patients were significantly higher than those in the surviving patients， and the systolic blood pressure in the death patients was lower. The differences in the data were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Male AAS patients are significantly more than females， and the age of onset in male AAS patients is smaller than that of females. Pain is a characteristic clinical manifestation of AAS. Detection of D-dimer and TnT levels can help to classify AAS， but the diagnosis of AAS still needs the detection by CT， MRI and CTA. AAS death patients mainly show a significant increase in TnT， D-dimer levels， and decreased systolic blood pressure. Doctors should focus on such performance patients.

[Key words] Acute aortic syndrome; Clinical characteristics; D-dimer; Troponin T; Prognosis

急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组病状主要集中在主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，其包括急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）、血管壁内血肿（intramural aortic he-matoma，IMH）、主動脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）等疾病[1-2]。AAS治疗不及时，患者极易死亡，因此，对其进行早期诊疗是非常重要的。应当注意的是，近年来诊断技术有了巨大的发展，但由于AAS症状各异，其在诊断时仍旧存在一定困难。对此，本文对厦门大学附属中山医院急诊抢救室接收的AAS 患者临床资料进行回顾性分析，以期为AAS的诊断提供依据，保障患者生命安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年5月我院急诊抢救室收治的264例AAS患者为研究对象，回顾性分析其资料。纳入标准：①年龄>18周岁;②患者经主动脉增强CT或CTA、MRI确诊;③发病时间在14 d内，排除标准：①发病时间超过14 d的患者;②临床资料不全的患者。

1.2 研究方法

分析所有患者的基本资料、临床资料，着重分析患者的临床特征及预后情况。临床特征包括患者疾病症状表现及病情检查结果，其中疾病症状表现主要为胸痛、腰背痛、腹痛、晕厥、呕吐、下肢疼痛麻木;病情检查结果为患者D-二聚体、肌钙蛋白T（TnT）检查结果及影像学检查结果;预后情况主要从患者死亡率、不同转归结局的相关指标水平进行分析。

1.3 统计学方法

使用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料用频数、百分比表示，采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料分析

本研究共收集264例AAS患者，男206例（78.0%），女58例（22.0%），男女比例3.55∶1，年龄26～93岁，平均（58.3±13.6）岁，男性年龄（56.8±13.1）岁，女性年龄（63.8±14.1）岁，男性年龄小于女性（t=3.534，P=0.001），差异具有统计学意义（P<0.01）。2017年平均每月诊断出AAS的患者例数为6.9例（总83例），2018年平均每月诊断出AAS的患者例数为8.6例（总103例），2019年平均每月诊断出AAS的患者例数为15.6例（总78例）。从基层医院转院的患者94例，本市120送入医院的患者103例，自行来院的患者67例。

2.2 病情分类分析

264例AAS患者中，A型AAD 118例（44.69%），B型AAD 68例（25.76%），IMH 61例（23.11%），PUA 14例（5.30%），IMH并PUA 3例（1.14%）。

2.3 所有患者症状表现分析

AAS患者主要表现为疼痛症状，其中以胸痛居多，腰背痛及腹痛其次，少数患者单独或伴有晕厥、呕吐、下肢疼痛麻木等症状。见表1。

2.4 所有患者D-二聚体、TnT水平分析

A型AAD患者D-二聚体、TnT水平均高于B型AAD患者、IMH和PUA患者，差异具有统计学意义（t=13.339，13.796;17.211，14.978，P=0.001，0.001;0.001， 0.001，P<0.05）;B型AAD患者D-二聚体水平与IMH和PUA患者无显著差异（t=1.167，P=0.244>0.05）;B型AAD患者TnT水平低于IMH和PUA患者，差异具有统计学意义（t=7.263，P=0.001<0.05）。见表2。

2.5所有患者影像学检查结果分析

所有患者均行CT增强检测，203例（76.89%）患者由CT平扫时直接发现AAS征象，61例（23.11%）患者CT平扫无明显的AAS征象，其中59例后经由CTA确诊，2例因对造影剂过敏行MRI确诊。

2.6 所有患者死亡情况分析

所有患者共38例在院内死亡，A型AAD患者死亡29例（24.58%），B型AAD患者死亡3例（4.41%），IMH和PAU患者死亡6例（5.71%）。

2.7不同转归结局患者相关指标水平比较

死亡患者TnT、D-二聚体水平明显高于存活的患者，且收缩压更低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

AAS是一种病情凶险、病死率极高的主动脉疾病，发病急，进展迅速，症状多样，若早期症状不典型极易误诊。AAS主要包括AAD、IMH、PAU，AAD是由于各种原因引发的主动脉内膜、中膜撕裂，从而导致主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔成真腔和假腔，形成夹层[3-4]。临床上根据患者破口的位置及夹层累及范围常将其分为Stanford A型及B型，凡是夹层累及升主动脉者为A型，夹层仅累及胸降主动脉及其远端为B型;IMH是因固有主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂或动脉粥样斑块破裂等因素使血液渗入中膜层所致，血肿位于中膜与外膜之间，其内膜完整，无血流交通。PAU是因主动脉粥样斑块脱落，穿透中膜乃至外膜，从而形成深浅不一的病变[5]。AAS患者呈男多女少趋势，而本研究264例AAS 患者中，男206例（78.0%），女58例（22.0%），男女比例3.55∶1，男性明显多于女性，与国内其他研究结果相符[6]。这可能是由于雌激素有保护血管的生理功能，能增加动脉弹性、降低血管的僵硬度，使女性的发病率较低[7]。而本研究中，女性的发病年龄明显高于男性，这可能与女性绝经后体内激素变化有关。AAS在我国发病率极高，且呈逐年升高的趋势，本研究结果也显示我院平均每月诊断出AAS的人数从2017年到2019年呈现明显升高趋势。并且94例为其他基层医院确诊后转诊入院，基层医院转诊患者人数也是逐年增加，提示基层医院的医生对本病的认知得到逐渐加强。而在病情分型上，以A型AAD患者居多，共118例（44.69%），B型AAD患者其次，共68例（25.76%），IMH患者61例（23.11%），PUA患者较少，仅14例（5.30%），此外，还存在IMH并PUA 3例（1.14%），提示医生应注重A型AAD患者的诊断。

疼痛是AAS患者最主要也最常见的症状，患者疼痛的部位和性质可提示AAD破口的部位及进展情况[8]。前胸痛通常为A型AAD，而背痛或腹痛多为B型AAD，但两者疼痛部位亦可存在交叉，医生在诊断时应多加警惕。若患者存在伴迁移性疼痛，则提示夹层可能出现进展，若患者出现下肢麻木疼痛，则提示夹层可能累及髂动脉或股动脉。此外，亦有小部分患者可无疼痛症状，仅表现为呕吐、晕厥，医生应当避免将其与类似症状疾病混淆[9]。本研究中，AAS患者主要表現为疼痛症状，76.14%的患者出现胸痛症状，63.64%的患者出现腰背痛症状，32.20%的患者出现腹痛症状。少部分患者单独或伴有晕厥、下肢疼痛麻木、呕吐等症状。

AAD发生时，损伤的主动脉会释放组织因子，假腔内血栓的形成可激活内源性凝血系统，也激活纤维蛋白溶解系统，从而使交联纤维蛋白降解，其产物D-二聚体释放入血液中，会造成血液中D-二聚体含量急剧升高。此外，国内有研究报道显示，D-二聚体升高程度与AAD假腔撕裂范围呈正相关，病变范围越大，D-二聚体水平越高[10]。因此，检测患者D-二聚体水平对于诊断AAD并鉴定其分型有重要的临床意义。在本研究中，A型AAD患者D-二聚体水平明显高于其他类型的AAS患者，与上述报道具有一致性。但应当注意的是，D二聚体对于AAS的诊断敏感性高，而特异性较差，D二聚体阴性可以基本排除AAD可能，而D二聚体升高则需进一步排查。TnT是最灵敏、最特异的心肌损伤标记物，TnT的升高提示心肌出现损伤，急性心肌梗死时明显升高，并且其升高的程度与心肌梗死面积成正比[11]。本研究中A型AAD患者TnT水平均高于B型AAD患者、IMH和PUA患者，而B型AAD患者TnT水平低于IMH和PUA患者，且死亡组的TnT水平明显高于存活组。原因考虑可能A型AAD易累及冠状动脉引起心肌损伤，而TnT水平升高则提示存在心肌损伤，在其他非冠状动脉性疾病中，TnT升高本身就是独立的危险因素，提示预后不良，对于AAS患者也不例外。故考虑TnT水平的高低对AAS患者的诊断分型和预后判断有一定的帮助。

AAS影像学检查包括超声、CTA、CT、MRI检查，其中超声优势在于便携性、可重复性高，但其敏感性较低，且对操作者技术水平依赖性较高，一定程度上限制了临床应用;CTA检查是AAS诊断的金标准，但由于患者存在造影剂过敏、对比剂肾损害等风险，以及部分医院无法24 h开展CTA检查，不适合初始筛查的应用[12]。CT与MRI检测广泛应用于心血管疾病检查，具有操作简便、图像清晰、诊断准确率高等特点，可作为疑似AAS患者的首选影像学检查手段[13]。本研究中，203例（76.89%）患者由CT检查直接发现AAS征象，而61例（23.11%）患者CT平扫无明显AAS征象，其中59例后经由CTA确诊，2例因造影剂过敏行MRI确诊，证明CT、MRI、CTA联合可以有效鉴别AAS，为临床治疗提供依据。

AAS中AAD类型患者的自然预后很差，死亡率高，但及时手术或介入治疗可以预防夹层破裂、心包填塞等致命性并发症的发生[14，15]。本组研究结果显示总体住院死亡率仅14.39%，证明患者及时治疗可以有效降低死亡率。同时，本研究结果显示，A型AAD患者的住院病死率显著高于B型AAD患者、IMH和PAU患者，证明A型AAD患者预后较差。本研究进一步探讨了不同转归结局各项指标的变化，其结果显示死亡患者的D-二聚体、TnT水平较高，这可能是因为死亡患者多为A型AAD患者，其假腔撕裂范围较大，导致相应指标均有提升，提示假腔撕裂范围对预后的影响极大。此外，死亡患者的血压低于存活患者，说明血流动力学不稳定是预后不良的重要标志，患者预后阶段应时刻关注其血压变化，及时做好针对性处理。

综上所述，AAS病情复杂，患者病死率高，临床工作中对于不同类型AAS，应该掌握各自的临床特点，熟悉各项辅助检查手段的诊断机制，实现AAS的早期诊断，从而给予患者及时的治疗，同时明确AAS死亡患者与存活患者在临床表现上的差异性，有助于提高治疗针对性，保障患者生命安全。

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（收稿日期：2019-07-10）