结膜部分切除复位固定术治疗结膜松弛症术后泪膜稳定性的观察

宋磊 肖卉 范忠义

[摘要] 目的 对比结膜部分切除复位固定术前后的泪膜稳定性。 方法 对2010年9月～2018年12月于我院眼科行结膜部分切除复位固定术的患者术前及术后1个月随访，观察主要症状（干眼、异物感及泪溢）改善情况，并对泪膜破裂时间及泪液分泌试验进行对比。 结果 术后患者干眼、异物感及泪溢症状改善率分别为58.3%、89.4%及96.9%，手术前及术后1个月患者BUT及SⅠt均有所增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 结膜部分切除复位固定术治疗可以提高泪膜的稳定性，增加泪液的分泌量，从而减轻眼部不适症状，是较为安全有效的治疗手段。

[关键词] 结膜松弛症;泪膜稳定性;泪膜破裂时间;泪液分泌试验

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）31-0065-03

Observation of partial conjunctival resection and fixed reduction in the treatment of tear film stability after conjunctival relaxation surgery

SONG Lei   XIAO Hui   FAN Zhongyi

Department of Ophthalmology， People's Liberation Army Northern Theater Command Air Force Hospital， Shenyang 110042， China

[Abstract] Objective To compare the tear film stability before and after partial conjunctival resection and fixed reduction. Methods The patients with partial conjunctival resection and fixation in our hospital from September 2010 to December 2018 were followed up for 1 month before and after surgery. The improvement of main symptoms（dry eye， foreign body sensation and tears） was observed. And the tear film rupture time and tear secretion test were compared. Results The improvement rates of dry eye， foreign body sensation and tears were 58.3%， 89.4% and 96.9%， respectively. The BUT and SⅠt increased before and 1 month after operation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Partial conjunctival resection and fixation can improve the stability of the tear film and increase the secretion of tears， thus reducing the symptoms of eye discomfort， which is a safe and effective treatment for this disease.

[Key words] Conjunctival relaxation; Tear film stability; Tear film breakup time; Tear secretion test

隨着人口老龄化的不断发生，由于年龄增长而发生的老年性眼病发病率也不断增加，结膜松弛症在老年患者眼表疾病的发病率也逐渐上升[1]。结膜松弛症是由于球结膜过度松弛和（或）下睑缘张力增加，引起的结膜堆积，形成皱褶，从而引起眼部干涩、眼内异物感及溢泪[2]等眼部不适症状的疾病。现对于我院行结膜部分切除复位固定术治疗的结膜松弛症患者术前及术后的泪膜稳定性变化进行分析，为该症的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年9月～2018年12月收治的结膜松弛症患者共27例（50眼），其中男10例（20眼），女17例（30眼），年龄53～76岁，平均64岁，均以眼部干涩、眼内异物感、泪溢为主诉来诊，按结膜松弛症分级为3级以上[3]，经保守治疗效果不佳，入院后完善全身及专科检查，排除全身及眼部手术禁忌，行结膜部分切除复位固定术治疗，所有手术均由同一熟练医师完成。

1.2 手术方法及术后处理

术前常规清洁结膜囊，行盐酸奥布卡因滴眼液结膜囊内表面麻醉后，常规消毒，开睑器开睑，暴露下方松弛球结膜，向上轻推松弛的球结膜，并复位退回至下穹隆部，自穹隆部横向剪开球结膜，长度约1.5 cm，切除宽度约3～5 mm的松弛球结膜，10-0尼龙线间断缝合球结膜术口，并固定于巩膜表面至少3针，术毕，常规包扎术眼1 d，术后抗生素滴眼液点眼，术后7 d拆除缝线。

1.3 观察指标

分别于术前及术后1个月对手术患者进行门诊随访，统计术后患者主要症状（干眼、异物感及泪溢）改善情况，检查泪膜稳定性。泪膜破裂时间（Break-up time，BUT）：将荧光素染色滤纸放置于下睑结膜囊，嘱患者瞬目4次后钴蓝光裂隙灯观察，并计数干燥斑出现时间，重复3次取平均值记录。泪液分泌试验（Schirmer Ⅰ test，SⅠt）：采用标准泪液分泌试纸，于标记处反折后放置于下睑中外1/3结膜囊内，嘱患者轻轻闭眼，5 min后取下滤纸，记录荧光素标记长度[4]。

1.4统计学分析

使用SPSS20.0软件对记录的泪膜破裂时间及泪液分泌试验结果进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，对于术前及术后1个月的两组数据采用t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后自觉症状改善情况

术后患者干眼、异物感及泪溢症状改善率分别为58.3%、89.4%及96.9%，见表1。

2.2 手术前后患者泪膜稳定性变化比较

对比手术前，术后1个月患者泪膜破裂时间及泪液分泌试验数值均有所增加，其差异均有统计学意义，见表2。

3 讨论

结膜松弛症为较为常见的老年性眼病，其发病因素较多，一般认为与年龄、遗传密切相关。结膜组织中穹隆结膜为结膜囊最松弛的部分，由润滑的睑结膜从上方、下方、颞侧和鼻侧四个方面弯拆至眼球前表面。在转折的部位形成丰富的皱襞而构成穹隆部。因而眼球在眼眶内活动的四壁都非常松弛而富有弹性，眼球的自由活动因而不会受到牵制，也不会受到粗糙面的摩擦。下方穹隆部结膜内有平滑肌纤维，连接于下直肌肌键，当眼球向这些方向转动时，通过收缩而牵制松弛的结膜，使之不会遮盖到角膜的表面，影响视線。结膜上皮有角化倾向，随着年龄增长，睑、球结膜透明度降低，结膜血管迂曲扩张，上皮下组织弹性纤维萎缩并逐步消失，使球结膜变薄变脆[3]。结膜松弛症主要的发病机制为结膜组织的弹性纤维组织减少，胶原纤维溶解，瞬目下睑缘张力增加，松弛的球结膜被向上推压，形成皱褶，严重者松弛的结膜突出于下睑缘表面，导致结膜组织的炎症、充血、水肿、泪河变窄等结构及病理性改变[5]。结膜组织堆积引起结膜囊的结构变化，该结构变化可以引起结膜堆积阻塞泪小点，使泪液无法自泪道正常流出，同时结膜囊容积的减小也使泪液的留存量减少，这是该症发生干眼及溢泪的重要原因[6]。另外，结膜松弛患者的泪液清除明显延迟，泪液清除迟缓可导致泪液中降解酶的堆积，多项研究均表明，结膜松弛症患者泪液中各类炎症介质的浓度均明显升高，其中白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等炎性介质均可使结膜成纤维细胞基质酶（MMPs）过度表达[7，8]，导致球结膜基质和Tenons囊的过度降解[9]，眼表杯状细胞的破坏。此外，脱垂出睑缘平面的结膜组织反复刺激睑板腺，可引起睑板腺功能继发性异常[10]，主要表现为睑板腺开口的阻塞、睑板腺开口炎症及睑板腺液分泌减少。睑板腺液中的脂质成分为泪液脂质层的主要来源，而脂质层减少是泪膜破裂时间缩短的重要原因。综合以上因素，结膜松弛症患者表现为眼部干涩、眼内异物感、泪溢等症状，重者可出现球结膜脱出下睑缘继发刺痛、畏光等症状。

通常症状不明显的结膜松弛症无须治疗。若有干涩、异物感等眼部刺激症状，可给予人工泪液或含有碱性成纤维细胞生长因子的滴眼液或含有重组人表皮生长因子的滴眼液等;若有痒感、松弛球结膜水肿、充血时，可适量局部按摩、热敷等物理治疗联合使用含激素的抗生素眼液或非甾体抗炎药物。在上述治疗措施无效时，可以考虑行手术治疗[11]。另外睑板腺功能障碍诊治的专家共识中也有相关要求，对于合并结膜松弛症的睑板腺功能障碍患者先行手术治疗矫治结膜松弛症[12]。如患者无法耐受手术治疗，出现因松弛结膜暴露而导致的刺痛、边缘性角膜溃疡及结膜下出血时，对症治疗无效时，睡前可用湿房眼罩或治疗性角膜接触镜，以减少角膜暴露。目前治疗结膜松弛症常用的手术方式有双极电凝法[13]、内眦部球结膜半月形切除联合下泪小点咬切术[14]、结膜新月形切除联合巩膜固定术治疗[15]及部分单纯切除的方式[16]，其手术原理主要为去除多余的球结膜和（或）将球结膜固定于巩膜表面。相关研究表明，上述手术方式均可达到缓解症状的目的，但对于术后的泪膜稳定性的研究较少。本研究中采用结膜部分切除复位固定的手术方式治疗，手术方式较为简单，易于掌握，手术损伤小，并发症少，术后恢复快，患者术后早期自觉症状就得到了明显改善。

结膜松弛症患者术后泪膜破裂时间延长、泪液分泌量增加，其原因有以下几点：首先，手术恢复正常球结膜解剖结构，球结膜与巩膜贴附紧密，球结膜表面恢复平整，阻塞的泪小点阻塞重新开房，泪液可自泪道正常流出，泪河变宽;其次，术后泪膜破裂时间延长及泪液分泌量增加，术后结膜囊容积增加，结膜囊泪液储存空间增加，泪液留存量也随之增加;再次，由于泪液流动性恢复正常，泪液炎症介质减少，各类炎症因子浓度降低，结膜炎症减轻，结膜杯状细胞恢复;另外，暴露于睑缘的结膜对于睑板腺开口的反复刺激由于手术原因去除，睑板腺功能逐渐恢复正常，泪液脂质层功能恢复也增加了泪膜的稳定性[17]。

综上所述，结膜松弛症手术治疗可以提高泪膜的稳定性，增加泪液的分泌量，从而减轻眼部不适症状，是较为安全有效的治疗手段。

[参考文献]

[1] 李青松，张兴儒，邹海东，等.上海市曹杨新村街道 60 岁及以上人群结膜松弛症流行病学调查[J].中华眼科杂志，2009，45（9）：793-798.

[2] 勾明宝，赵全良.泪溢的研究现状[J].国际眼科杂志，2013，13（10）：2014-2016.

[3] 张兴儒，李青松，许琰，等.眼结膜松弛的临床分级探讨[J].眼科，2001，10（6）：361.

[4] 李凤鸣.中华眼科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：114.

[5] 周蓓，王莉，孙庆玲，等.结膜松弛症手术前后眼表泪液动力学的变化[J].眼科研究，2009，27（4）：323-325.

[6] 王晓春，杨家干，张前卫，等.结膜松弛症眼表和泪液的改变[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10（2）：87-89，138.

[7] 项敏泓，贾元玲，周欢明，等.结膜松弛症患者泪膜稳定性、杯状细胞及黏蛋白5AC表达的变化[J].眼科新进展，2017，37（8）：759-763.

[8] 董利群，刘鸫，张兴儒.Bcl-2和Bax在结膜松弛症患者结膜组织中的表达[J].国际眼科杂志，2014，14（2）：365-367.

[9] 项敏泓，陈星星，周欢明，等.结膜松弛症结膜组织及泪液中黏蛋白的表达变化[J].国际眼科杂志，2017，17（5）：857-860.

[10] 韩竹梅，张兴儒，张隆，等.结膜松弛症患者球结膜成纤维细胞的培养和鉴定[J].眼科，2013，22（2）：105-108.

[11] 张淼，刘淑华，邹迎，等.结膜松弛症手术方式的选择[J].中华眼科医学杂志（电子版），2015，5（2）：96-100.

[12] 亚洲干眼协会中国分会，海峡两岸医药交流协会眼科专业委员会眼表与泪液病学组.我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识（2017年）[J].中华眼科杂志，2017， 53（9）：657-661.

[13] 高付林，胡莲娜，朱彩霞.双极电凝治疗结膜松弛致溢泪的临床观察[J].中国中医眼科杂志，2014，24（6）：435-437.

[14] 欧小琴，银欣芮.结膜新月形切除加巩膜固定术治疗结膜松弛症的临床分析[J].系统医学，2019，4（7）：13-15.

[15] 宋晗，韩素珍，王洁，等.结膜新月形切除联合巩膜固定术治疗中重度结膜松弛症的疗效观察[J].中国临床新医学，2014，7（3）：242-244.

[16] 张柳，杨为中，刘淑娟.中西医结合治疗结膜松弛症伴MGD相关干眼相关干眼的疗效分析[J].中药与临床，2017，8（1）：52-56.

[17] 张兴儒.结膜松弛症[M].上海：上海科学技术出版社，2007：29-34.

（收稿日期：2019-08-14）