县级医疗机构麻醉学科建设之我见

夏炳春, 赵春燕, 唐毅, 陈赐波, 巩固

(1四川省大竹县人民医院麻醉科, 四川 达州 635100; 2西部战区总医院麻醉科, 四川 成都 610083)

随着国家卫生事业的发展, 全民的健康需求不断增长, 分级诊疗应实事之需产生, 广大人民群众切实的问题有所缓解。 其中, 县级医疗机构作为基层医院的核心, 其职责重在解决常见病和多发病。

在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上, 习近平总书记强调: “没有全民健康, 就没有全面小康”。 县级医疗机构服务能力建设在政策支持下走上了快车道, 如何保证多发病和常见病不出县级医疗机构, 医院麻醉学科的建设是其中关键一环。 因此, 国家在2018年出台了加快麻醉学科建设和发展的纲领性文件。 如何在医院加速发展的过程中让麻醉学科的发展不落伍、 不掉队, 把麻醉学科真正建设好、 发展好, 让麻醉学科成为医院发展的枢纽学科及舒适化医疗的引领者, 惠及所有患者, 我们还有很长的路要走。

1 县级医疗机构麻醉学科的现况

基于县级医疗机构麻醉学科发展现状的初步调查[1]显示, 县级医疗机构麻醉学科的发展状况堪忧, 麻醉学科任务繁重, 存在较大隐患, 其主要表现为以下5个方面。

1.1 基层医疗机构麻醉学科工作人员绝对数量和相对数量均严重不足

1.1.1 人员基数缺口大 调查数据显示, 我国每万人口仅配有0.5个麻醉医生, 麻醉医生缺口30万左右, 且因分布的差异, 麻醉专科医生呈现典型的“倒三角形”的分布态势, 多数集中在大型三级甲等医院及教学医院, 向下一级医院人数迅速减少, 县级医疗机构的麻醉专科医生几乎面临一人难求的局面。 2016年至2018年, 我院年手术量由14 491例次逐年上升至20 052例次, 年人均麻醉例次已达到1253例次。 结合我院的情况, 年人均麻醉例次逐年上升的原因主要归因于麻醉医生数量少。 2015年起, 我院加强对麻醉学科的建设, 截至2018年, 手术种类和手术量明显增多, 麻醉医生的绝对数量和相对数量均没有相应增加, 而有麻醉资质的医生波动在15～17人。

1.1.3 手术量迅速增长, 诊疗范围不断增加 外科手术能否顺利完成, 对麻醉科医生的职业能力及医疗设备配置条件是有规范要求的, 因我国医疗发展的不均衡性, 乡镇卫生院医疗设备陈旧落后, 执业人员的职业能力低, 工作积极性差。 因此, 近年来乡镇卫生院的外科迅速萎缩[3]; 同时, 因医保报销等原因, 县级医疗机构或成为最佳选择, 导致部分能在基层卫生院完成的短小手术涌入县级医疗机构。

分级诊疗的实行, 县级医疗机构主要的任务是处理常见病和多发病。 我县的人口总数约120万, 城区常住人口在30万左右, 我院为三级乙等综合医院, 开设有心胸肿瘤、 骨科、 泌尿、 普外、 神经外科、 耳鼻喉、 口腔、 妇科产科等专业。 现我院外科的转诊率<10%, 部分科室<5%。 我院手术室内的麻醉量由2016年的8518台次上升至2018年的11 143台次, 增长30.81%; 无痛诊疗从6582人次增至8909人次, 增长35.35%。

同时, 国家卫计委发布《关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》文件(国卫办医函〔2017〕1191号), 及国家卫健委等7部委发布《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》文件(国卫医发〔2018〕21号), 要求至2020年, 全省所有三甲医院均应建立麻醉亚专业组, 鼓励有条件的医疗机构开设麻醉后重症患者的监护室、 疼痛门诊和(或)麻醉门诊。 另外, 为相应国家卫健委办公厅《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》文件(国卫办医函〔2018〕1009号), 须逐步推进分娩镇痛的工作, 麻醉科的业务进一步扩大。

1.2 人才梯队欠合理, 职业能力参差不齐

在县级医疗机构, 麻醉学科的人员组成存在明显的断层, 形成“有上有下、 中间脱节”的尴尬现象。 我科现在岗麻醉医生共15人, 其中45岁以下高级职称1人, 占6.67%, 35岁以下主治医师2人, 占13.33%, 中坚力量占比低。 第一学历中, 硕士研究生1人, 占6.67%, 本科生9人, 占60%,专科生2人, 占13.32%, 中专生3人, 占19.98%, 高学历人才稀少, 专业知识和技能水平参差不齐。

1.3 科室定位欠准确, 专业规划严重缺位

我国的麻醉学科在1989 年改为临床科室, 其管理工作与二级学科的标准相同。 在上海市医院的一项调查显示, 大概有1/4的麻醉科没有独立的办公室、 准备室、 恢复室等基础场地[4], 在其他经济欠发达地区可能会更低。 麻醉科仍然被认为是医技辅助科室, 是普通的平台科室, 因此, 受重视程度相对低。

由于人力资源的严重不足, 我科的工作被限制在临床麻醉, 其他工作无法开展, 使麻醉科在医院的作用日趋减弱, 在乡镇中心卫生院更是如此。 麻醉门诊、 疼痛门诊、 疼痛治疗、 麻醉科重症监护病房(AICU)等的建设在我市周边7家县级医疗机构麻醉科均尚未开展。

此外, 麻醉科护理队伍严重缺位, 大多数医院没有麻醉护士的编制。 我市7家县级医疗机构的麻醉科中, 仅有3家设有麻醉恢复室(PACU)及麻醉护士岗位, 麻醉护士2～4名, 与手术间的比例5∶1-6∶1, 同时, 还需完成麻醉药物和材料等的发放、 保存、 记账等其他工作, 这在很大程度上限制了PACU工作的广泛开展。

周末，天公一改往日的灿烂，忧心忡忡，一脸悲伤。傍晚，终于憋不住，泪滴洒落在炎热的大地。雨是斜射的细细雨丝，被任性的风胁迫了，一会儿左，一会儿右。屋内乌压压地黑，打开灯，手捧一本诗集静静地躺在床上，心底美滋滋的。听报道说，台风“温比亚”将在沿海登陆。“温比亚”，多么动听的名字！应该是一位楚楚动人、温柔善良的美女。

1.4 职业易倦怠

对12所县市级医院的调查研究显示, 麻醉医生工作倦怠水平较高, 心理因素、 自我认同、 学历、 职称、 工作年限及就职医院均是导致工作倦怠的重要因素[5]。 我市7家县级医疗机构的麻醉科工作人员反馈的现状: 薪酬相对低、 工作负荷重、 长期处于紧张而导致焦虑甚至抑郁、 工作场所单一且密闭、 麻醉专业知识及技能难以及时更新导致自我认同度极低等。

一旦出现职业倦怠, 工作便没有热情, 专业知识更新慢, 专业技能不跟进, 专业科研思维及创新能力更是较为缺乏。

1.5 麻醉设备设施落后, 麻醉药物品种单一

现代麻醉学近几十年发展极为迅速, 精准医学的快速崛起及盛行、 加速术后康复理念的迅速发展, 均向麻醉学提出了“精准麻醉、 围术期麻醉管理”的新标准、 新要求, 要求必须培养专业技术娴熟、 专业知识过硬、 创新辩证思维等“三位一体”的麻醉医生。 但在县级医疗机构, 因各方面因素制约, 导致麻醉设备设施更新换代极慢[6], 精准化、 可视化麻醉难以实现; 且麻醉药物品种极其单一, 针对不同患者无法选择“因人而异、 因病而异、 因术而异”的个体化、 个性化的麻醉药物和麻醉方案。

2 针对现况分析的解决办法

国家先后出台了系列文件, 要求加快麻醉学科的建设和发展, 县级医疗机构麻醉科的发展也是势在必行, 结合我科的现状, 可从以下几个层面通过相应措施促进学科建设和发展。

2.1 国家层面

(1)国家层面先后出台多个麻醉学科建设的相关文件, 但在县级医疗机构麻醉科充分实现尚面临诸多阻碍, 在县级医疗机构麻醉科作为平台科室, 可能更多的被划归医技科室之列。

(2)全面、 深刻、 充分落实分级诊疗政策, 强化基层医院建设, 抑制大医院持续扩张[7]。 按照分级诊疗的要求, 三级及教学医院除了业务和医疗技术领先外, 还承担着教学及科研的任务; 充分实现分级诊疗, 对于促进医学的发展, 促进医疗市场长期可持续发展和我国卫生事业的均衡发展有着重要作用; 同时可从源头上降低“虹吸效应”, 高效地利用卫生资源和人力资源, 将更多的医生吸纳到基层医院, 减少医保支出。

(3)纳入医院等级评审要求, 将基层医疗机构麻醉科人员建设、 设施设备基本要求等设定为重要条款, 从国家层面重视麻醉科在医院建设的重要性, 特别是在重点学科建设的要求上应该有一些刚性指标。

2.2 医院层面

(1)应按照国家层面将麻醉科按临床科室进行设置和建设, 充分认识麻醉学科的学科性质。 同时麻醉学科会直接制约外科学的发展, 是决定外科学发展高度的瓶颈科室, 是外科学不断扩展的支撑科室。 应逐步建立麻醉门诊、 疼痛门诊、 AICU、 疼痛病房、 麻醉实验室; 加强麻醉学科护理队伍建设; 不断拓展工作领域, 强化核心技术, 构建高技术平台, 走交叉整合之路。

(2)加大对麻醉学科建设的投入。 人力方面, 按照国家七部委《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》文件, 手术医生和麻醉医生之间实行严格的配比, 引入麻醉医生时, 不能只局限在麻醉学专业, 可将专业范围延伸至临床医学, 这是麻醉学科发展至围术期医学科的必然趋势, 让更多的临床医学专业医生加入麻醉学科, 将在今后的临床工作中发挥较大的作用。 目前阶段, 医学院校培养的专业麻醉医生远远不能满足麻醉学科的人才需求。 临床医学专业背景的医生从事麻醉学科工作, 他们将在围术期的麻醉综合管理、 病历书写等方面具有一定优势。

将麻醉学专科护士同手术室护士分离, 引入有麻醉相关知识的护理人员进行麻醉护理专职工作, 以便AICU、 PACU、 麻醉监测与麻醉准备、 麻醉后管理等工作得到充分开展; 手术室另设护理单元, 协助手术医生完成手术, 不同的护理单元有不同的护士长管理, 分类别专科培训。

应按麻醉学专业要求和外科学业务开展情况, 及时购置相关设施、 设备和药物, 保证患者实现手术麻醉安全最大化, 实现县级医疗机构的公益性。

同时, 应充分体现麻醉医生的价值, 在学科建设方面, 应鼓励麻醉学科积极进行学科专科建设, 建立自己的三级学科。

(3)参与医联体建设, 鼓励有条件的地方建立由县级医疗机构牵头的麻醉学专科联盟, 形成医疗资源共建共享, 充分利用有限的麻醉科医生资源, 满足广大人民群众对医疗的需求。

2.3 科室层面

(1)建立全面质量管理的思想基础和方法, 如以PDCA循环为指导的科室质量管理体系, 由中坚力量牵头, 让麻醉科医生在管理中实现自我价值, 不断突破自我, 加强其责任感, 减轻职业倦怠, 减少人员流失。

(2)县级医疗机构应重视麻醉专业理念、 知识、 技能等, 利用好“医联体”带来的专业知识及时更新, 对新进的医生实行以临床问题为中心的PBL教学理念, 采取以解决临床实际问题为出发点和落脚点的教学模式, 在突破临床难题的同时, 可将麻醉医生的被动学习转换为主动学习, 锻炼专业的临床思维能力, 同时可培养创新及科研思维能力。 在基层医疗机构, 部分危急重症病例及疑难病例相对较少, 可充分利用模拟教学的优势, 培养处理疑难重症等病例的能力。

(3)重视科室文化建设。 科室文化建设对医生的成长起着至关重要的作用, 加强高年资医师的模范带头作用, 对年轻医生起潜移默化的良性引导。 专业上相互竞争, 生活上互帮互助, 学习上取长补短。 把科室建设成温暖的家, 开展集科学、 人文于一体的积极向上的“家文化”。

综上所述, 县级医疗机构麻醉学科建设需要抓住以下5个要点: (1)关注国家医改政策下的基层医疗机构麻醉学科的发展; (2)县级医疗机构麻醉科的人才短缺是目前面临的最大困境; (3)充分实现分级诊疗, 强基层是分级诊疗的关键, 降低人才“虹吸效应”, 基层医疗机构应根据自身特点加强建设和发展; (4)切实解决麻醉科医生薪酬问题, 使风险与薪酬成比例; (5)加强理想信念教育, 科室加强继续学习, 重视家文化建设, 让医生能够脚踏实地, 植根基层, 发展基层, 实现学科发展和自我发展的双赢。

总之, 县级医疗机构麻醉学科的发展尚面临很多困难, 但我们相信在国家政策指导下、 院领导支持及科室发展的推动下, 县级医疗机构麻醉学科一定会迎来一个快速发展期。