乙型肝炎病毒感染与非酒精性脂肪肝关系的病例对照研究*

余家建，龚建平，范德庆

(1.遵义医科大学，贵州遵义563003；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科 400010；3.重庆市涪陵中心医院肝胆外科 408000)

近年来，随着我国肥胖、2型糖尿病和高脂血症患病率的急剧上升，非酒精性脂肪肝(non- alcoholic fatty liver disease，NAFLD)逐渐成为我国主要的肝病之一。流行病学研究表明，我国NAFLD患病率已经高达35.5%[1]。众所周知，乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是我国肝硬化和原发性肝癌发病的主要原因之一。我国人群HBV表面抗原(HBsAg)的血清阳性率接近10.9%[2]。一项在韩国人群中进行的前瞻性队列研究发现，HBV感染者发生NAFLD的风险比未感染者更低[3]。阐明HBV感染与NAFLD的关系将有助于更好地理解NAFLD的发病机制。因此，为探讨HBV感染与NAFLD的关系，作者基于遵义医科大学附属医院的电子病历系统开展了本项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为基于遵义医科大学附属医院电子病历数据库开展的一项病例对照研究。研究对象来源于2015年1月1日至2016年12月31日的住院患者，排除具有以下任一情况的患者：(1)恶性肿瘤、艾滋病、器官衰竭、妊娠或哺乳；(2)无完整数据；(3)胆道疾病、肝脓肿或肝囊肿。NAFLD组的纳入标准：符合2017年中国NAFLD诊断标准的新发病例[4]；对照组纳入标准：与病例组来源于同一科室，同一时间入院，且经腹部彩色超声检查证实未患有脂肪肝的患者。经过对电子病例系统的检索和相关数据的分析、筛选和整理，病例组共纳入498例患者；对照组共纳入1 791例患者。研究对象的筛选过程，见图1。本研究的设计方案经医院伦理委员会审核通过，并同意本研究的开展与进行[项目批准号：科伦审第(2016- 102)号]。

图1 研究对象筛选流程图

1.2方法

1.2.1资料收集 根据研究目的从医院的电子病历数据库中收集患者以下信息：年龄、性别、受教育水平、饮酒习惯、吸烟习惯、既往史、体质量指数(BMI)、收缩压和舒张压、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ- 谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、总胆红素、胆汁酸、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白(apo)E和HBV血清检查结果，以及腹部超声结果。以上所有数据由若干名对研究设计方案不知情的临床医生使用标准化数据收集表格收集。

1.2.2研究定义 当患者的腹部超声图像符合以下标准中的2条及以上时，超声科医师诊断该患者患有脂肪肝：(1)肝脏的体积呈轻度或中度增大；(2)肝脏内胆管或血管结构模糊、变细；(3)肝脏的远场回声强度降低而近场回声强度增加；(4)肾脏的回声强度低于肝脏的回声强度。根据我国2017年NAFLD的诊断标准[4]：当从超声诊断的脂肪肝中排除可导致肝细胞脂肪变性的继发性病变后，剩余的脂肪肝便可视为NAFLD。如果某例患者的血清中HBsAg阳性，则认为该患者为HBV感染者[5]。

1.3统计学处理 采用R2.12.2软件进行统计分析。结果中所呈现的P值均为双侧检验的结果，以P<0.05为差异有统计学意义。使用例数(百分比)表示分类变量；考虑到连续性变量呈偏态分布，使用中位数及四分位数[M(P25，P75)]表示连续性变量。使用χ2检验和秩和检验来确定病例组和对照组之间的分类变量和连续性变量有无统计学上的差异。NAFLD发病风险的单一预测因素由单因素Logistic回归分析确定。HBV感染和NAFLD的关联方向和关联强度由多因素Logistic回归分析确定。在多因素Logistic回归分析中，协变量的选择标准是“change- in- estimate”策略(即在Logistic回归分析的完整模型中踢出某一个协变量或在基本模型中引进某一个协变量，自变量的回归系数在踢出或引进前后变化大于10%[6])和协变量的临床相关性。同时，为进一步控制混杂因素对研究结果的潜在影响，使用倾向性评分匹配分析和调整分析。使用多因素Logistic回归分析计算每例患者的倾向性评分值；纳入该多因素Logistic回归分析的变量为年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、吸烟习惯、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ- 谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和apoE；使用的匹配方法为1∶1最邻近匹配，无替代；经过计算，倾向性评分匹配分析中的卡钳值为0.047[7]。

2 结 果

2.1一般情况 研究对象的一般特征见表1。两组间性别、吸烟习惯、受教育程度、冠心病患病率、胆汁酸和总胆红素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组患者年龄较病例组大，BMI更低、高血压和2型糖尿病的患病率更低(P<0.05)。同时，对照组患者血压(收缩压和舒张压)、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、γ- 谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、apoE水平均明显低于病例组患者(P<0.05)。

表1 研究人群的人口学、临床和生化检查特征

2.2单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示：BMI、空腹血糖、丙氨酸氨基转移酶、γ- 谷氨酰转移酶、三酰甘油水平及低密度脂蛋白胆固醇水平均与NAFLD发病风险明显相关(Ptrend<0.05)；患2型糖尿病(OR=2.41，95%CI：1.92～3.03)和患原发性高血压(OR=1.63，95%CI：1.33～2.01)是NAFLD的危险因素。

2.3HBV感染和NAFLD的关系 多因素Logistic回归分析和倾向性评分分析结果见表2。结果显示：当未调整任何混杂因素的时候(模型1)，HBV感染能明显降低NAFLD的发病风险(OR=0.57，95%CI：0.39～0.84)。当对混杂因素进行不同水平的调整时(模型2～5)，HBV感染能明显降低NAFLD的发病风险。在充分调整的模型中(模型5)，HBV感染能降低NAFLD 48%的发病风险(OR=0.52，95%CI：0.33～0.83)。在进行倾向性评分匹配之后，病例组中的397例患者与对照组的397例患者成功配对。倾向性评分匹配分析(OR=0.54，95%CI：0.34～0.87)和调整分析(OR=0.49，95%CI：0.31～0.76)均支持HBV感染与NAFLD之间的负关联。

表2 HBV感染与NAFLD发病风险的多因素 Logistic回归分析和倾向性评分分析

续表2 HBV感染与NAFLD发病风险的多因素 Logistic回归分析和倾向性评分分析

3 讨 论

近年来，随着HBV疫苗的普及和乙型肝炎治疗药物的推广，我国HBV感染率逐年下降。然而，随着我国人群生活水平的改善，NAFLD的发病率逐年升高。流行病学调查提示，脂肪肝的患病率在HBV慢性感染者中约为21%[8]。为探讨HBV感染率下降与NAFLD患病率上升是否在流行病学上存在，本研究基于医院电子病历系统中的数据进行分析，发现HBV感染能显著降低NAFLD的发病风险。

经过文献回顾发现，目前学术界仍在探讨HBV感染降低NAFLD发病风险的潜在分子作用机制。基础研究提示，在提高N- 乙酰葡糖胺转移酶的表达水平之后，apoB的分泌量能够显著被HBV X蛋白所抑制[9]。同时，流行病学研究提示，NAFLD的患病率随着apoB表达水平的增加而上升[10]。此外，基础研究还发现，apoA5的分泌水平能被HBV抑制[11]；另有基础研究发现，在使用siRNA来降低apoA5的表达后，肝脏内的三酰甘油水平显著降低[12]。HBV慢性感染人群的高脂血症发生率比一般人群更低[13]。因此，作者推测HBV感染人群的脂质代谢变化极有可能介导和参与了HBV感染对NAFLD发病风险的保护效应。

该研究有以下几点不足之处。(1)该研究的研究数据来自一家三甲医院的电子病历数据库。所以，选择偏倚可能会对该研究的研究结果造成一定影响。但是，本研究中的HBV感染率与大型研究的HBV感染率一致[14]，从一定程度减少了选择偏倚的顾虑。(2)该研究是一项病例对照研究。从病因推断原则上，病例对照研究仅能起到病因提示作用，无法建立因果关系。因此，为明确HBV感染降低NAFLD的发病风险是否存在因果关系，未来需要在中国人群中进行前瞻性队列研究。(3)本研究的研究结果来自中国人群，故该研究的普适性受到了一定的限制，即该研究结果可能不适用于其他人群。(4)考虑腹部超声诊断脂肪肝具有较高的精确度和灵敏度[15]，以及肝穿刺活检的有创性，该研究采用了腹部超声来诊断脂肪肝。故该研究的研究结果可能会受到分类偏倚的影响。

依据被感染者的HBV DNA滴度、丙氨酸氨基转移酶水平和炎性反应情况，慢性HBV感染的自然病程一般可分为以下4个阶段：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再活动期。慢性HBV感染者在各个阶段血清中HBsAg水平和HBV DNA滴度呈现出较大差异[16]。比如，在免疫耐受期，HBV复制活跃，血清中HBsAg呈阳性，HBV DNA滴度一般大于105copies/mL；而在非活动期的时候，HBV DNA滴度一般低于检测下限。那么，HBsAg水平和HBV- DNA滴度在乙型肝炎自然病程中的变化是否会影响HBV感染与NAFLD之间的关联呢？由于医院的电子病历数据库中缺乏HBV DNA定量数据，本研究无法将纳入的乙型肝炎患者按自然病程分为上述的4个阶段，进而无法探讨慢性乙型肝炎自然史对HBV感染与NAFLD关联的影响。这个问题有待进一步研究。

综上所述，在中国人群中，HBV感染能显著降低NAFLD的发病风险。然而，HBV感染对NAFLD发病风险的保护效应的分子作用机制尚不清楚，需要进一步研究。