75例急性胸痛合并休克患者病因分析*

范彩逢,王 皓,张守彦,马惠芳

(郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科/洛阳市心脑血管疾病研究所/洛阳市心脑组织损伤与修复重点实验室，河南洛阳 471009)

胸痛是一种常见的临床症状，病因复杂，预后迥异。高危胸痛患者风险高，病情瞬息万变，此类患者的诊疗水平是胸痛中心质量评价的主要内容[1]。胸痛合并休克患者更是病死率高，极易发生误诊及纠纷，对此类患者的临床表现及最终病因进行总结具有重要的临床意义。本研究对本院心血管内科合并休克的急性胸痛患者进行病因学分析，同时讨论心电图改变在其中的参考价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续收集本院心血管内科经急诊科途径于2016年6月至2018年6月收治的急性胸痛合并休克患者，排除入院2 h内死亡及未明确诊断者。

表1 合并休克的急性胸痛患者的病因及临床特征分析

本研究经本院伦理委员会审校批准。

1.2方法 患者入院后均急诊采血化验(血常规、生化、血凝、肌钙蛋白Ⅰ、乙型肝炎表面抗原、免疫缺陷病毒抗原抗体、梅毒螺旋抗体、丙型肝炎病毒抗体、肌酸激酶同工酶，行十八导联心电图检查。根据病情需要，部分患者进行了急性冠状动脉造影术及支架术、急诊主动脉CT血管造影(CTA)检查、急诊肺动脉CTA检查、心脏彩超、胸部CT检查及降钙素原等检查。所有入抢救室患者均进行吸氧、建立静脉通道，监测血压、脉搏、体温、心电等生命体征及进行相应的诊疗。

1.3诊断标准 休克的诊断标准：(1)肱动脉收缩压低于90 mm Hg；(2)微循环和组织灌注不足表现。急性心肌梗死通过临床症状、心电图及彩超改变、肌钙蛋白Ⅰ[2]诊断。重症肺炎患者均通过胸片或胸部CT、血气分析、心脏彩超、临床表现、降钙素原[3]诊断，上消化道出血通过急诊胃镜检查、血红蛋白降低、黑便及呕吐物潜血诊断。肝脓肿通过上腹部CT及穿刺、降钙素原等诊断。乌头碱中毒通过详细询问病史、乌头碱血药浓度化验等[4]诊断。

2 结 果

2.1基本临床资料及症状 本文最终共收集急性胸痛合并休克患者75例，其中男43例，女32例，年龄31～85岁。疼痛部位：心前区疼痛28例，胸骨后疼痛18例，剑突下疼痛6例，胸背疼痛6例，胸骨后伴随咽喉部疼痛5例，右侧胸疼痛8例，疼痛部位不明确4例。胸痛性质：压榨性20例，胀痛13例，闷痛14例，烧灼样痛15例，撕裂样痛5例，疼痛性质不明确8例。伴随症状：恶心、呕吐12例，出汗35例，发热8例，伴有肺部啰音11例。首次胸痛发作距就诊时间3～21 h。

2.2最终诊断 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死(不合并室间隔穿孔)9例，急性ST段抬高型下壁及右室心肌梗死(不合并室间隔穿孔)11例，急性ST段抬高型心肌梗死合并室间隔穿孔6例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例，其余39例诊断包括主动脉夹层、急性肺栓塞、病毒性心肌炎、急性上消化道出血等疾病，见表1。

2.3心电图改变 心电图显示ST段抬高者共28例，其中ST段抬高型心肌梗死26例，主动脉夹层累及冠状动脉开口2例；初步诊断和最终诊断符合率为89.7%。心电图显示ST段压低者42例，疾病类型较多，包含心血管疾病及非心血管疾病；初步诊断和最终诊断符合率为54.8%。ST段无明显变化者5例，2例Ⅰ型主动脉夹层，2例Ⅲ型主动脉夹层，1例病毒性心肌炎，见表1。

2.4预后 在急性ST段抬高型心肌梗死中，病死率最高的为急性ST段抬高型心肌梗死合并室间隔穿孔患者，为66.7%(4/6)。在主动脉夹层疾病中，累及冠状动脉开口的2例患者均死亡。而急性上消化道出血及重症肺炎、急性肺栓塞、急性乌头碱中毒等则预后相对较好，病死率较低，见表1。

3 讨 论

胸痛合并休克患者为胸痛中最高危的人群，病死率高，预后差。在诊疗过程中，对时间要求高，要求医师在最短的时间内，详细了解患者的起病诱因、临床表现、查体及辅助检查等情况，对疾病做出评估，且必要时请相关科室会诊等。在本研究中，最多见的急性冠状动脉综合征(包括急性ST段抬高型和急性非ST段抬高型心肌梗死)，占48.00%(36/75)，确诊较容易。在非冠状动脉疾病中，急性主动脉夹层(伴或不伴有累及冠状动脉)最多，为13.33%(10/75)，其次为急性肺栓塞，占9.33%(7/75)，还有少见的乌头碱中毒等情况，提示医师在诊断胸痛合并休克患者时必须具有开阔的思路。

胸痛合并休克患者病情危急，心电图因其获取快速，在其中有较大的参考意义，尤其是对于ST段抬高型心肌梗死。心电图显示ST抬高的患者初步诊断和最终诊断符合率高，除了夹层累计冠状动脉开口之外，均为急性ST段抬高型心肌梗死和(或)伴有严重的机械并发症。而心电图显示ST段压低的患者，则病因多样化。有心血管系统疾病如：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性肺栓塞、病毒性心肌炎、急性主动脉窦瘤破裂，还有非心血管疾病如：急性上消化道出血、重症肺炎、急性肝脓肿、急性乌头碱中毒等情况。既往研究发现在消化道出血及重症感染的过程中，血容量不足、心肌灌注不足、交感神经的过度兴奋，均可造成了心肌供氧和需氧之间的矛盾[5- 7]，心电图出现ST段压低。休克的共同病理生理途径血压降低、冠状动脉灌注减少，均可导致心电图ST段的明显压低。

从本研究中看出，各种病因的确诊时间有明显的差异，最短11.5 min，最高420.6 min。急性ST段抬高型心肌梗死最易确诊，从患者的临床表现及心电图改变就可确诊。但是对于急性乌头碱中毒、急性上消化道出血等疾病，因为临床改变相对缺乏特异性，初期难以确诊，对患者的详细问诊可能有助于尽早诊断。

除了确诊时间存在明显差异以外，各种疾病的预后也有很大差异。在急性冠状动脉综合征中预后最差的是合并室间隔穿孔的人群，病死率占所有合并室间隔穿孔人群的66.7%，这和既往文献报道一致[8]。在非冠状动脉疾病中，病死率最高的为主动脉夹层累及冠状动脉开口的患者，考虑与其同急性心肌梗死的混淆，治疗方案的矛盾性相关[9]。感染性疾病虽然确诊延迟较多，但是预后好，无死亡病例，这可能与疾病尚未完全确诊时已经给予抗感染治疗有关。

在疾病的确诊中，除了心电图之外，还有降钙素原[10]监测及D- 二聚体[11]等也有助于鉴别诊断。床旁心脏彩超[12]的大力协助，主动脉及肺动脉CTA的高质量检查，均能够很快明确患者的病因，有利于尽快实施治疗。

总之，急性胸痛合并休克病因复杂，临床医师需根据患者的前驱症状、临床表现、辅助检查等，尽快做出准确判断，不仅考虑冠状动脉疾病，也要考虑主动脉疾病及其他非心血管系统疾病，尽量减少患者的误诊、漏诊，降低患者的病死率，节省医疗费用。